NHIỄM RICKETTSIA

(Rickettsial infection hay Rickettsiosis)

  1. ĐẠI CƯƠNG

Sốt phát ban do Rickettsial là một nhóm bệnh do Rickettsia gây ra. Rickettsia là một loại vi khuẩn nhỏ, thuộc họ Rickettsiaceae. Là cầu trực khuẩn ký sinh nội bào bắt buộc, kích thước 0,3-2um, có RNA và DNA, kháng nguyên tương tự nhau. Bệnh lây truyền qua côn trùng hút máu như ve, bọ mò, chấy rận, bọ chét gây nhiễm trùng toàn thân…Ổ chứa của các vi khuẩn là các động vật có vú, chú yếu là thú nhỏ và loài gặm nhấm. Người cũng là vật chủ trong bệnh sốt phát ban do chấy rận. Đặc điểm bệnh lý của nhiễm Rickettsia là viêm mao mạch lan tỏa. Thâm nhiễm bạch cầu đa nhân và đơn nhân xung  quanh mạch bị tổn thương. Vi khuẩn gây nhiễm các tế bào nội mô, gây nhồi máu các mao mạch, thoát dịch qua mạch máu và đông máu rải rác mạch máu. Biểu hiện lâm sàng là các phát ban kèm theo triệu chứng toàn thân: sốt, ớn lạnh, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi. Người ta chưa rõ tại sao trong sốt phát ban đốm vùng núi đá các ban trên da lại xuất hiện ở các chi trước rồi lan ra toàn thân, trong khi sốt phát ban dịch tễ thì các ban lại xuất hiện đầu tiên ở thân mình rồi mới lan ra các chi. Viêm mao mạch có thể diễn ra ở não với biểu hiện là các cục trong thần kinh đệm, ở tim gây viêm cơ tim và các vi nhồi máu, viêm phổi kẽ. Côn trùng truyền Rickettsia sang người qua hai đường là: ve, bọ mạt (gây sốt phát ban đốm vùng nuisddas và sốt phát ban rừng rậm) gây nhiễm Rickettsia ngay khi đốt và chấy rận, bọ chét (gây sốt phát ban dịch tễ và dịch địa phương) thải ra phân có Rickettsia, khi gãi làm cho vi khuẩn này xâm nhập vào cơ thể. Ít gặp lây lan qua quần áo người bệnh làm phát tán vi khuẩn vào không khí gây lây nhiễm.

Sốt phát ban do Rickettsia cổ điển truyền do chấy rận là một thảm họa của nền văn minh nhân loại, dịch lan tràn khi nạn đói và chiến tranh xảy ra. Trong trận dịch sốt xuất huyết do Rickettsia đã tràn qua Nga và Đông Âu từ năm 1918 đến 1922 gây bệnh cho 30 triệu người và cướp đi sinh mạng của 3 triệu người. Trong những năm 90 của thế kỷ XIX, Wood và Maxcy đã mô tả một bệnh có tỷ lệ tử vong cao ở Idaho mà sau đó được đặt tên là sốt phát ban đốm vùng núi đá (Rocky Mountain spotted fever). Đầu những năm 1990, một nhà khoa học có tên là Howard Taylor Ricketts đã xác định con ve là véc tơ truyền bệnh này. Thật không may là ông đã chết vì nhiễm bệnh khi đang nghiên cứu về bệnh này ở Mexico và người ta đã đặt tên ông cho vi khuẩn là Rickettsia. Đến năm 1915, hai nhà khoa học Ba Lan  là Weil và Felix phát hiện các bệnh nhân nhiễm Rickettsia có ngưng kết tố với Proteus vulgaris và đã được sử dụng làm test nhanh để phát hiện nhiễm Rickettsia nhưng không có giá trị chẩn đoán đặc hiệu mà chỉ có giá trị khả năng nhiễm bệnh. Vào những năm 20-30 thế kỷ XX, Maxcy, Dyer và cộng sự đã tìm thấy các côn trùng khác chấy rận la bọ chét chuột là véc tơ truyền bệnh.

  1. BỆNH SỐT PHÁT BAN VÙNG NÚI ĐÁ (Rocky Mountain spotted fever)

Tác nhân gây bệnh là R. rickettsii lây do con ve đốt là bệnh nặng nhất trong nhiễm Rickettsia. R. Rickettsii có kích thước 0,2-1,0um bắt mầu đỏ tươi nhuộm Giemsa và bắt màu đỏ khi nhuộm macciavello. Biểu hiện bệnh có thể không do triệu chứng đến bệnh bạo phát mà nếu không điều trị tỷ lệ tử vong có thể từ 20-80%. Bệnh phát theo mùa, đỉnh cao của dịch vào đầu hè khi mà con ve vào mùa phát triển và người tiếp xúc nhiều với chúng. Các động vật có vú nhỏ là nguồn chứa vi khuẩn, tuy nhiên các con ve có thể làm nhiễm loại vi khuẩn này cho con của chúng nên cũng là nguồn chứa  R. rickettsii. Ở miền Tây Hoa Kỳ các con ve gỗ ( Dermacentor andersoni) là véc tơ truyền bệnh, còn ở miền Đông là con ve chó (D.variabilis ) là véc tơ chủ yếu. Điều đó giải thích tỷ lệ mắc bệnh cao trẻ em mắc bệnh ở miền Đông, trong khi ở miền Tây lại là những người thợ gỗ.

2.1. Biểu hiện lâm sàng

Thời gian ủ bệnh từ 3-12 ngày (trung bình 7 ngày). Biểu hiện bệnh thường rất đột ngột: bệnh nhân đột nhiên sốt cao, ớn lạnh, nhức đầu dữ dội, đau cơ, đau khớp. Phát ban là dấu hiệu đặc trưng nhất của bệnh và thường xuất hiện vào những ngày thứ 4 của bệnh ( dao động trong 2-6 ngày). Tiến triển của ban thường bắt đầu ở cổ tay, mắt cá chân và cẳng tay.Thương tổn là các dát màu hồng  tươi, ấn kính mất, màu trở nên sẫm hơn khi nóng hoặc bệnh nhân sốt cao. Sau 6-18 giờ, các ban tiếp tục xuất hiện ở lòng bàn tay, bàn chân rồi lan vào trung tâm: cánh tay, đùi, thân mình và mặt. 1-3 ngày sau đó, các ban trở thành các dát lớn hơn và sẩn có màu đỏ sẫm. Tiếp theo 2-4 ngày sau, xuất hiện các điểm xuất huyết trên các dát và khi đó ấn kính không mất. Liệu pháp dây thắt (Rumpel Leede test là dấu hiệu cho thấy các mao mạch bị vỡ) bằng cách sử dụng máy đo huyết áp làm xuất hiện thêm nhiều đốm xuất huyết và các đốm này tụ lại thành các đốm tụ huyết. Vị trí xuất hiện hoại tử nhỏ ở ngón tay, ngón chân, dái tai, mũi, bìu, âm hộ. Hoại tử ở bìu và âm hộ là chứng cứ (đầu mối) cho chẩn đoán. Nhiễm trùng càng nặng thì ban càng nhiều và bệnh tiến triển càng nhanh. Trên bệnh nhân da đen có thể không thấy các ban. Tuy nhiên, Bệnh có thể gây tổn thương nhiều cơ quan nhưng không gây tổn thương da, không xuất hiện các ban và được gọi là sốt phát ban đốm vùng núi đá không có ban.

Viêm mao mạch lan tỏa trong các trường hợp bệnh nặng làm giảm lượng máu, hạ huyết áp và mạch nhanh. Bệnh nhân trong tình trạng  rất nặng. Viêm cơ tim, giảm albumin gây tổn thương gan. Những bệnh nhân đó, đặc biệt là trẻ em có thể dẫn đến phù toàn thân. Bệnh còn ảnh hưởng đến chức năng thận. Có thể sờ thấy lách to trong nửa số ca bệnh.  Bệnh nhân có thể biểu hiện bụng chướng, đau nhạy cảm cơ bụng làm chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa hay bệnh lý vùng bụng khác. Các ca nặng có thể hôn mê động kinh, liệt nửa người và tiên lượng rất xấu. Khi khỏi bệnh các ban có thể để lại vết tăng sắc tố tồn tại lâu.

2.2. Xét nghiệm

Các xét nghiệm thông thường không giúp cho chẩn đoán bệnh. Thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường có thể xảy ra vào tuần thứ 2 của bệnh. Số lượng bạch cầu bình thường, đôi khi có thể tăng hoặc giảm. Dịch não tủy có thể có hồng cầu và lympho bào. Giảm tiểu cầu ở các mức độ khác nhau gây đông máu rải rác lòng  mạch. Weil- Felix test có thể giúp cho chẩn đoán khả năng nhiễm Rickettsia, nếu kháng thể dưới 1/320 không khẳng định chẩn đoán. Weil- Felix test không phân biệt được giữa sốt phát ban đốm vùng núi đá và sốt do Rickettsia dịch địa phương. Xét nghiệm cố định bổ thể hoặc miễn dịch huỳnh quang đặc hiệu có giá trị chẩn đoán. Điều trị kháng sinh sớm có thể làm cho các kháng thể trong Weil- Felix test và các xét nghiệm đặc hiệu khác không xuất hiện. Sinh thiết làm trong 8 giờ đầu của bệnh có thể giúp cho chẩn đoán. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang bệnh phẩm lấy ở thành mạch nhỏ có thể tìm thấy vi khuẩn. Phân lập vi khuẩn rất khó và nguy hiểm nếu làm ở các labo thông thường, cần có các labo chuyên sâu thực hiện. PCR có thể phát hiện các chủng Rickettsia.

  1. SỐT PHÁT BAN DỊCH TỄ HAY SỐT PHÁT BAN DO CHẤY RẬN HAY SỐT PHÁT BAN DO CỔ ĐIỂN ( Epidemic Typhus hay Typhus louse-borne hay Typhus classic)

Bệnh do R. prowazekii, lây do chấy rận đốt cho nên bệnh lây truyền dễ dàng từ người sang người thành dịch lớn. R. prowazekii là trực khuẩn hoặc cầu trực khuẩn, kích thước 300-500nm, sức đề kháng yếu, trong phân rận sống được 5 tuần ở nhiệt độ phòng và 3 tháng ở nhiệt độ dưới 10ºC. Người là vật chủ và chấy rận nhiễm vi khuẩn đốt làm bệnh lây lan bùng nổ thành dịch. Tuy nhiên vi khuẩn không lây trực tiếp qua đốt mà chúng đào thải qua phân hoặc dập nát trên da làm lây truyền vi khuẩn qua các vết xước gãi. Một số ít bị lây nhiễm do hít phải bụi phân rận có nhiễm vi khuẩn. Hiện nay một số dịch lẻ tẻ ở địa phương có thể thấy ở vùng nông thôn và cận thành phố. Dịch hay xuất hiện vào mùa lạnh, điều kiện vệ sinh kém, trong nạn đói và chiến tranh ở Việt Namdichj có vào đầu thế kỷ XX đặc biệt vào nạn đói năm 1945. Ở Hoa Kỳ, những người mắc bệnh hay tiếp xúc với sóc bay hoặc tổ của chúng. Loài vật này là vật chủ của R. prowazekii. Tất cả mọi người đều có cảm nhiễm với R. prowazekii và có miễn dịch trong thời gian dài.

Biểu hiện lâm sàng: ủ bệnh khoảng 7 ngày (1-2 tuần), các triệu chứng cũng giống như nhiễm Rickettsia khác, ban đầu là sốt cao 39-40ºC, ớn lạnh, đau đầu, đau người, khó chịu và mệt mỏi, biểu hiện tình trạng nhiễm độc. Vào ngày thứ 5 của sốt, bắt đầu xuất hiện những ban đỏ ở nách, sau đó thân mình và cuối cùng là các chi. Màu sắc ban đầu hồng tươi, sau đó có thể xuất huyết và tụ lại nhưng không thành sẩn. Bệnh sốt phát ban dịch tễ có mức độ tăng nặng giữa sốt phát ban chấm xuất huyết vùng núi và sốt phát ban dịch địa phương. Trường hợp nặng, biểu hiện lâm sàng giống sốt phát ban chấm xuất huyết vùng núi, có tắc mạch lan tỏa. Tuy nhiên, một số trường  hợp bệnh nhân nhẹ ở trẻ em và người có miễn dịch với bệnh. Sau 2 tuần bệnh kết thúc bằng hạ nhiệt cơ thể nhanh. Tỷ lệ tử vong từ 10-40% nếu không điều trị kịp thời.

Các xét nghiệm huyết thanh dương tính với Rickettsia prowazekii vào tuần thứ 2 của bệnh: IFA, EIA, PCR.

Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt là sốt phát ban do vi rút như sởi, rubeon, do vi khuẩn như não mô cầu, leptospira.

Điều trị như sốt phát ban chấm xuất huyết vùng núi. Bệnh nhân cần điều trị trong bệnh viện để tránh biến chứng nặng.

Phòng bệnh: vệ sinh các nhân và môi trường. Diệt chuột và chấy rận. Điều trị sớm cho bệnh nhân và diệt chấy rận, không cần cách ly.

  1.  SỐT PHÁT BAN DỊCH ĐỊA PHƯƠNG DO RICKETTSIA ( Endemic Typhus hay Murine Typhus Fever hay Typhus endemic Flea-borne )

Sốt phát ban dịch địa phương hay sốt phát ban lây truyền do bọ chét đốt truyền R.typhi (R.mooseri)- là trực khuẩn hoặc cầu trực khuẩn, kích thước 300-500nm, sức đề kháng yếu, chết bởi các thuốc sát khuẩn thông thường. Cũng như sốt phát ban do chấy rận, bọ chét đốt và vi khuẩn không lây trực tiếp qua đốt mà chúng đào thải qua phân hoặc dập nát trên da làm lây truyền vi khuẩn qua các vết xước gãi. Một số ít bị lây nhiễm do hít phải bụi phân bọ chét có nhiễm vi khuẩn. Bệnh thường gặp ở các bến cảng, các kho thóc nơi có nhiều chuột là ổ chứa vi khuẩn này. Dịch lưu hành trên toàn cầu, tất cả mọi người đều có cảm nhiễm với R.mooseri và có miễn dịch.

Biểu hiện lâm sàng: Thời gian ủ bệnh từ 8-16 ngày, biểu hiện báo trước của bệnh là ớn lạnh, sốt, đau đầu dữ dội, mệt mỏi, nôn, buồn nôn. Các ban xuất hiện vào ngày thứ 5 của bệnh, ban đầu là các dát, sau đó thành dát và sẩn nhưng không xuất huyết. Sự phân bố của dát khác với sốt phát ban đốm vùng núi đá.: các ban xuất hiện bắt đầu ở thân mình, ít gặp ở mặt, các chi, bàn tay, bàn chân. Các ban nhanh chóng mờ dần. Có khoảng 10% bệnh nhân không có ban. Bệnh nhẹ hơn sốt phát ban do chấy rận và tỷ lệ tử vong thấp dưới 1%. Lách to trong ¼ trường hợp bệnh nhân. Bệnh nhân có thiếu máu, giảm tiểu cầu và bạch cầu. Các xét nghiệm như trong bệnh sốt phát ban do chấy rận với kháng nguyên R.mooseri. Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt là sốt phát ban do virus như sởi, rubella.

Trị liệu như trong bệnh sốt phát ban đốm vùng núi đá.

Phòng bệnh như trong dịch sốt phát ban do chấy rận.

  1. SỐT PHÁT BAN RỪNG RẬM HAY SỐT MÒ (Scrub Typhus)

Vùng dịch tễ của bệnh là Ấn Độ, Đông Nam Á và Châu Úc. Bệnh do bọ mạt truyền R.Tsutsugamushi khi đốt. Mức độ nặng của bệnh thay đổi theo độc lực của vi khuẩn, tỷ lệ tử vong từ 0-60%.

Biểu hiện lâm sàng đột ngột sau thời gian ủ bệnh khoảng 6-18 ngày. Bệnh nhân đột ngột sốt cao, ớn lạnh và đau đầu. Thương tổn cơ bản là các mụn nước hoặc các hoại tử đen trên nền sẩn đỏ, có hạch lân cận hoặc lan ra các vùng xung quanh. Ngày thứ 5 của bệnh xuất hiện các ban từ thân mình nhưng mờ đi nhanh chóng trong vài ngày. Bệnh có 2 biểu hiện khác với các nhiễm rickettsia khác là nhịp tim châm liên quan đến tăng nhiệt độ và thường có viêm phổi. Điều trị như các nhiễm rickettsia khác, bệnh đáp ứng nhanh hơn với điều trị.

Một số bệnh nhiễm rickettsia khác ít gặp hơn:

–   Rickettsialpox do R. akari do bọ chét chuột nhà.

–   Brill-Zinser  sau khi bị bệnh sốt phát ban dịch địa phương do Rickettsia bị tái phát.

–   Tranch Fever do R.quintana gây bệnh, lây truyền do chấy rận.

–   Q Fever hay bệnh Derrick-Burnet do R. burnetii ( Coxiella burnetii) lây trực tiếp từ cừu, trâu, bò và một số dộng vật khác.

–   Ehrlichiosis do Ehrlichiosis canis lây do ve chó đốt.     

(Tài liệu được biên soạn bởi PGS. TS. Nguyễn Duy Hưng của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội)