BỆNH DA DO ẤU TRÙNG RUỒI

(Cutaneous myiasis)

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh da do ấu trùng ruồi gây nên bởi ấu trùng (maggots) của một số loại ruồi hai cánh trưởng thành. Ngoài gây bệnh ở da, niêm mạc, ấu trùng ruồi còn gây bệnh ở nhiều bộ phận khác như mắt, tai, hệ sinh dục-tiết niệu… Biểu hiện lâm sàng ở da gồm bệnh da do ấu trùng ruồi ở vết thương, bệnh da do ấu trùng ruồi dạng nhọt và bệnh da do ấu trùng ruồi di chuyển tùy thuộc vào từng lọa ấu trùng ruồi ký sinh.

Năm 1840, William Hope đặt ra thuật ngữ myiasis để chỉ bệnh do ấu trùng của con trùng có hai cánh. Từ “Myia” tiếng Hy Lạp có nghĩa là ruồi. Hope mô tả một số ca bệnh ở Jamaica do các ấu trùng chưa hề biết gây nên những trường hợp tử vong.

Các số liệu dịch tễ về bệnh tương đối ít. Tỷ lệ bệnh thay đổi theo mùa, có tính chất vùng và phụ thuộc vào còng đời của chủng ruồi gây bệnh. Bẹnh gặp nhiều hơn ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới thuộc châu Phi và châu Mỹ, thỉnh thoảng có gặp một vài ca ở vùng ôn đới như vùng Âu-Á, Bắc Mỹ (Canada). Loài ruồi ưa môi trường nóng, ẩm nên sinh sống quanh năm ở vùng nhiệt đới và chỉ xuất hiện trong những tháng mùa hè ở vùng ôn đới. Yếu tố góp phần gây bệnh là điều kiện vệ sinh kém và sự gia tăng số lượng các loài ruồi mang ấu trùng gây bệnh.

2. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC

Ấu trùng ruồi  ký sinh ở người hoặc động vật có xương sống khác, ăn các mô của vật chủ, dịch cơ thể và thức ăn đã được tiêu hóa. Các loài ruồi có ấu trùng kí sinh ở da thường gặp nhất là Dermatobia hominis và Cordylobia anthropophaga. Đường lây truyền của ấu trùng ruồi vào vật chủ khác nhau tùy chủng ruồi. D. hominis đẻ trứng trên muỗi và động vật có vú. C. anthropophaga đẻ trứng trên quần áo ẩm, chăn màn bẩn và cát. Ấu trùng có thể sống không ăn trong 15 ngày nhưng khi tiếp xúc với vật chủ, chúng thâm nhập vào da và nhanh chóng bắt đầu chu kỳ trưởng thành. Phải mất từ 8 giờ đến 1 ngày để ruồi đẻ trứng, tùy thuộc vào điều kiện thời tiết khí hậu. Sau khi đẻ trứng các ấu trùng sẽ xâm nhập vào da nhờ một bộ phận ở miệng của chúng, gây vết loét hở. Khi da bị phá vỡ, rách, ấu trùng tạo đường hầm từ vết loét ban đầu vào trong mô dưới da của vật chủ, gây các thương tổn sâu, phản ứng dị ứng và dễ nhiễm trùng nặng.

Ở những vùng dịch tễ, người ta thường là quần áo sau khi phơi khô để diệt trứng ruồi. Trong thể bệnh da do ấu trùng ruồi ở vết thương, các vết thương hở thu hút ruồi đẻ trứng. Tuy nhiên bất kì vùng nào trên cơ thể cũng có thể nhiễm ấu trùng, các vị trí kí sinh hay gặp nhất là ở khoang mũi, xoang và da đầu. Thời gian từ giai đoạn ấu trùng cho đến khi trưởng thành tùy thuộc vào chủng ruồi và thường từ 1 đến 12 tuần.

3. CÁC THỂ LÂM SÀNG

3.1. Ấu trùng ruồi dạng nhọt

3.1.1. Triệu chứng lâm sàng

Trong thể bệnh này, ấu trùng ruồi xâm nhập vào vùng da lành gây nên tổn thương dạng nhọt bên trong có chứa một hay nhiều ấu trùng. Dermatobia hominis và Cordylobia anthropophaga là hai tác nhân gây bệnh chính.

Tổn thương điển hình là sẩn, cục lõm giữa, tiết dịch huyết thanh lẫn máu hoặc dịch mủ. Ở giữa tổn thương, có thể trực tiếp nhìn thấy lỗ thở của ấu trùng ( dễ nhầm với những con mắt nhỏ xíu màu đen) hoặc chỉ thấy gián tiếp ấu trùng qua các bong bóng của dịch tiết.

Cảm giác ngứa như có con gì bò bên trong, đau nhói đặc biệt xuất hiện đột ngột về đêm, trước khi tổn thương chảy dịch. Số lượng tổn thương và kiểu phân bố này tùy thuộc vào chủng ấu trùng kí sinh.

Tổn thương dạng nhọt là điển hình nhưng cũng có thể gặp các dạng tổn thương khác như mụn nước, bọng nước, vết trợt, vết loét…

Tổn thương thường khỏi hoàn toàn không để lại dấu vết gì, nhưng một vài trường hợp có thể gặp sẹo hoặc tăng sắc tố. Tổn thương sẹo nặng và các biến chứng hay gặp ở trẻ suy dinh dưỡng. Biến chứng thường gặp nhất là nhiễm khuẩn thứ phát.

Các triệu chứng lâm sàng sẽ khác nhau ở tùy loại ấu trùng ruồi kí sinh:

+ Nhiễm Dermatobia hominis.

Vòng đời của ruồi giải thích kiểu phân bố tổn thương tại vị trí tiếp xúc.

Ruồi đẻ trứng trên lá, trứng ruồi dính vào bụng muỗi trung gian hút máu.

Khi trứng ruồi tiếp xúc với cơ thể vật chủ máu nóng, nhiệt độ ấm sẽ làm cho ấu trùng trứng nở, nó cần kí sinh trong vật chủ khoảng 20 ngày.

Sau đó ấu trùng bắt đầu giai đoạn 1, xâm nhập vào da người bệnh. Không đau, có thể ngứa trong giai đoạn này. Ấu trùng xâm nhập vào trung bì, tạo tổn thương dạng nhọt mà bên trong mỗi sẩn là một ấu trùng.

Trong 5 đến 10 tuần, ấu trùng phát triển sang giai đoạn 2 và giai đoạn 3  rồi rời khỏi vật chủ (thường vào ban đêm hoặc sáng sớm) trở thành nhộng.

Tổn thương do Dermatobia hominis thường đơn độc, ở vị trí tiếp xúc như mặt, da đầu, các chi… Ở trẻ em gặp triệu chứng ngứa, lo lắng, khó ngủ.

Có thể nhiễm trùng thứ phát với sưng hạch tại chỗ và các triệu chứng toàn thân khác.

+ Nhiễm Cordylobia anthropophaga:

Sự xâm nhập của Cordylobia anthropophaga vào da có thể không triệu chứng hoặc ngứa nhẹ, châm chích trong vòng 2 ngày sau khi ấu trùng kí sinh, tuy nhiên có những trường hợp đau thực sự.

Sau vài ngày xuất hiện sẩn đỏ dạng nhọt với phản ứng viêm mạnh vùng mô xung quanh. Một số tổn thương có mủ ở giữa giống như viêm da mủ. Có trường hợp phản ứng viêm rất mạnh làm tổn thương giống nhiễm khuẩn tại mô mềm như viêm mô bào.

Số lượng tổn thương nhiều, liên kết với nhau thành đám như đám nhọt tiết dịch huyết thanh lẫn máu, dịch mủ, mùi hôi.

Khi ấu trùng chuyển sang giai đoạn 3 có thể thấy lỗ thở của ấu trùng ở giữa tổn thương.

Hạch ngoại biên to, rét run đặc biệt khi số lượng tổn thương nhiều.

Bệnh hay gặp vào mùa mưa. Ruồi đẻ trứng trên quần áo bẩn nên tổn thương hay gặp ở thân mình, mông, đùi, số lượng tổn thương nhiều. Trẻ em dễ nhiễm kí sinh trùng do hàng rào da mỏng và chưa có miễn dịch như người lớn.

+ Nhiễm Cordylobia rodhaini

Triệu chứng giống như nhiễm Cordylobia anthropophaga, tổn thương lớn, số lượng nhiều.

+ Nhiễm Cuterebra sp

Tổn thương có kích thước từ 0,2 đến 2 cm, ngứa hoặc căng cứng, đau, xung quanh đỏ, sưng nề, đôi khi có cảm giác như con gì bò. Có thể gặp hoại tử ở trung tâm tổn thương.

Phần lớn các trường hợp xảy ra ở trẻ em, tổn thương ở mặt, đầu, cổ, vai, ngực. Hay gặp vào các tháng mùa hè.

+ Nhiễm Wohlfahrtia vigil

Gây bệnh do ấu trùng ruồi ở da dạng nhọt ở trẻ em, số lượng tổn thương lớn ( 12-24 tổn thương), có từ 1-5 ấu trùng trong mỗi tổn thương.

+ Nhiễm Wohlfahrtia magnifica

Tổn thương xuất hiện 24 giờ sau khi ấu trùng ruồi xâm nhập. Ban đầu là sẩn từ 2-3 mm, ngứa sau tiến triển thành mảng đỏ, chảy dịch ở trung tâm.

Có thể có tiền triệu ngứa, đau, cảm giác như con gì bò. Sốt, tăng  bạch cầu ái toan, hạch lympho to.

3.1.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng

–     Máy soi da (dermoscopy )

Sử dụng máy soi da có thể thấy lỗ thở của ấu trùng ruồi.

+ Siêu âm

Siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán, và theo dõi đã loại trừ hết ấu trùng ruồi chưa, đặc biệt siêu âm đầu dò tần số cao.

+ Xét nghiệm máu

Trường hợp nhiễm kí sinh trùng mạn tính có biểu hiện viêm hệ thống, tăng bạch cầu acid máu ngoại vi, tăng nồng độ IgE máu.

+ Mô bệnh học

Khi tiến hành sinh thiết tổn thương, trên hình ảnh mô bệnh học có thể thấy thượng bì loét, có hoặc không có dày sừng, trung bì thâm nhập viêm đa dạng các tế bào bạch cầu lympho, đa nhân trung tính, bạch cầu ưa acid, bạch cầu ái kiềm, mô bào, tương bào, tế bào mast, tế bào Langerhans và nguyên bào sợi. Ấu trùng nằm ở trung bì, có khoang kén xơ xung quanh.

3.1.3 Phòng bệnh

Ở vùng dịch tễ cần tránh các hoạt động có nguy cơ như mặc quần áo ẩm, ngồi trên cát. Bôi thuốc chống muỗi đốt, đặc biệt với vùng da đầu để tránh muỗi mang trứng của ấu trùng ruồi.

3.2. Ấu trùng ruồi di chuyển

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng

  • Nhiễm Gasterophilus intestinalis

Hay gặp nhất, liên quan đến tiếp xúc trực tiếp với động vật như dùng tay xoa đầu ngựa… Bệnh gặp quanh năm.

Ban đầu xuất hiện sẩn như trong thể bệnh da do ấu trùng ruồi dạng nhọt, sau đó, ấu trùng đào rãnh ở lớp sâu hơn của thượng bì, gây tổn thương viêm, ngứa mạnh.

Tổn thương đỏ, ngoằng ngoèo như hình con giun, bờ nổi cao, vùng cuối tổn thương màu nhạt dần. Đôi khi gặp tổn thương mụn mủ, sẩn, sưng nề tái phát. Ấu trùng kí sinh trong da hàng tháng, Mỗi ngày có thể di chuyển từ 1 đến 30 cm.

Tổn thương có thể tự khỏi, có hoặc không có hiện thượng tạo mủ.

  •  Nhiễm Hypoderma

Hay gặp vào mùa đông ở người lớn, trẻ em vùng nông trại, do tiếp xúc với gia súc.

Khi xâm nhập vào da người tổn thương xuất hiện dưới dạng sẩn. Sau đó ấu trùng trưởng thành., di chuyển sâu hơn tạo thành các rãnh ở tổ chức dưới da gây viêm, sưng nề.

Khi ấu trùng di chuyển, tổn thương là mảng đỏ nhẹ, cứng, ranh giới không rõ, kích thước từ 1-5 cm. Vùng tổn thương hay nổi cao gợi ý vị trí của ấu trùng bên dưới. Đôi khi tổn thương xuất hiện dưới dạng cục ở cổ, ngực vào những tháng mùa đông.

Ngứa, châm chích, bỏng rát tại tổn thương. Dát đỏ tồn tại vài giờ đến vài ngày rồi biến mất, để lại đám da màu vàng là khi ấu trùng di chuyển đến vị trí khác. Có thể thấy đường nối giữa tổn thương cũ và tổn thương mới.

Ấu trùng có thể di chuyển từ 2-30 cm một ngày, hiếm khi ấu trùng di chuyển xuống trung bì. Cuối giai đoạn này, lỗ giữa tổn thương xuất hiện, tiết dịch huyết thanh lẫn máu, sau đó là dịch mủ. Cảm giác ngứa tăng, đôi khi thấy cảm giác ấu trùng đang di chuyển. Sau đó ấu trùng thoát khỏi da ở các vị trí đầu, mặt, cổ, các chi và rơi xuống đất. Tuy nhiên cũng thường gặp trường hợp ấu trùng chết ở các mô dưới da.

Ấu trùng cũng có thể di chuyển đến các cơ quan trong cơ thể như hệ thần kinh, mắt, tai, phổi…

Ngoài Gasterophilus intestinalis và Hypoderma, nhiễm Cuterebra cũng gây bệnh ấu trùng ruồi di chuyển ở da.

3.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng

–   Nhỏ 1-2 giọt dầu khoáng vào phía trước tổn thương, dùng kính lúp soi có thể phát hiện ấu trùng  ruồi trong trường hợp nhiễm Gasterophilus.

–   Xét nghiệm máu ngoại vi thấy bạch cầu ưa acid tăng.

–   Hiện nay một số kít ELISA đã được sử dụng để phát hiện nhiễm ấu trùng ruồi họ Hypodermatinae.

–   Dùng kỹ thuật PCR – nghiên cứu tính đa hình đoạn cắt giới hạn ( PCR_RFLP) cho phép phân biệt các loài trong họ Hypodermatine.

3.3. Ấu trùng ruồi ở vết thương

3.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Thường xuất hiện do ruồi đẻ trứng ở vết thương nhiều mủ, chảy máu hoặc hoại tử. Những vết thương này có pH kiềm (7,1 – 7,5) và cơ thể nhiễm nhiều loại ấu trùng ruồi. Điều kiện vệ sinh kém, tình trạng kinh tế xã hội nghèo nàn, thiếu các phương tiện và chăm sóc y tế, trên các cơ địa người già, trẻ em, nghiện rượu, trên bệnh lý da sẵn có là những yếu tố nguy cơ của bệnh.

Tổn thương nhiều ngóc ngách, tạo thành hang, mùi hôi, tiết dịch máu. Cấu trúc mô bị phá hủy, làm mủ, hoại tử gây đau nhiều và tạo điều kiện cho nhiễm trùng thứ phát. Sốt, rét run, tăng bạch cầu trung tính và bạch cầu acid máu ngoại vi. Trường hợp mô bị tổn thương nhiều có thể gây tử vong.

Các loại ấu trùng ruồi thường gặp là C. hominivorax, C. bezziana, Wohlfahrtia magnifica, D. hominis…

(Tài liệu được biên soạn bởi THS. BS Lê Huyền My của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội)