GHẺ

( Scabies)

1. ĐẠI CƯƠNG

–   Bệnh do ghẻ cái gây ra , đây là bệnh ở da nhiễm ký sinh trùng, ghẻ có tên khoa học là Sarcoptes scabiei hominis.

–   Đường lây truyền: thường lây truyền qua tiếp xúc với da bị bệnh hoặc qua tiếp xúc với vật mang ký sinh trùng như quần áo, đồ dùng và đồ nội thất. Bệnh ghẻ tuy không gây hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe nhưng nếu không được điều trị chu đáo bệnh sẽ gây ra các biến chứng như: nhiễm trùng, chàm hóa, viêm cầu thận cấp…

–   Biểu hiện da do quá nhạy cảm với ghẻ.

+   Ngứa dai dẳng trên diện rộng.

+   Tổn thương xảy ra ở những vùng bị nhiễm ghẻ.

+   Thường thấy các mụn nước ở vùng da mỏng, các hang ghẻ dưới lớp sừng, các tổn thương sẩn ghẻ, viêm da dạng chàm hóa và có thể tìm thấy kí sinh trùng ghẻ.

+   Tổn thương thứ phát do chà xát và gãi lâu ngày.

+   Nhiễm trùng thứ phát.

–   Bác sĩ có thể dễ dàng bỏ qua chẩn đoán ghẻ và vì thế cần phải thận trọng với trường hợp bệnh nhân có biểu hiện ngứa nhiều, dai dẳng trên diện rộng ở bất kỳ lứa tuổi nào.

–   Biểu hiện nặng: ghẻ Na Uy hoặc ghẻ vảy ( ghẻ sừng hóa).

2. DỊCH TỄ HỌC VÀ CĂN NGUYÊN BỆNH HỌC

2.1. Tác nhân gây bệnh

–   S. scabiei hominis phát triển và sinh sản duy nhất trên da người, tức là kí sinh trùng bắt buộc của con người.

–   Ở tất cả các giai đoạn phát triển, ghẻ đào hang vào lớp thượng bì ngay sau khi tiếp xúc, không đào sâu hơn lớp gai; và để lại phân trong các đường hầm đó.

–   Cái ghẻ hình bầu dục, kích thước khoảng 0,3 – 0,35 mm đường kính ( mắt thường rất khó thấy, như một điểm trắng di động), có 8 chân, 2 đôi chân trước có ống giác, 2 đôi chân sau có lông tơ, lưng có gai xiên về phía sau, đầu có vòi để hút thức ăn đồng thời để đào hầm vào lớp thượng bì. Chu kỳ toàn bộ cuộc sống cái ghẻ kéo dài 30 ngày nếu cư trú ở thượng bì.

–   Ghẻ cái sống từ 4 – 6 tuần; đẻ 40 – 50 trứng. Mỗi ngày chúng đẻ 1 – 5 quả trứng trong hang ghẻ; sau 3 – 7 ngày trứng nở thành ấu trùng, ấu trùng lột xác nhiều lần trở thành cái ghẻ trưởng thành. Chúng thường đào hang vào buổi tối, mỗi ngày đào 2 – 3 mm, đẻ trứng vào ban ngày. Ấu trùng di chuyển đến mặt da và phát triển thành ghẻ trưởng thành. Tiếp theo ghẻ cái và ghẻ đực giao phối với nhau. Sau đó ghẻ cái tiếp tục đào hầm dưới lớp sừng, ghẻ đực không gây bệnh vì chết sau khi giao hợp và bị rớt khỏi da.

–   Mức độ nhiễm ký sinh trùng;

+   Bệnh ghẻ cổ điển: Mỗi bệnh nhân có hàng chục cái ghẻ cái.

+   Ghẻ Na Uy hoặc ghẻ vảy hoặc ghẻ sừng hóa: có thể có hơn 1 triệu con ghẻ trên người bệnh hoặc tỷ lệ là 4.700 con / gram da.

2.2. Tỷ lệ mắc

Ước tính 300 triệu ca / năm trên toàn thế giới. Trong quá khứ, dịch bệnh xảy ra trong chu kỳ mỗi 15 năm; đợt dịch mới nhất bắt đầu vào cuối thập kỷ 60.

2.3 Tuổi khởi phát

–   Trẻ em ( thường ≤ 5 tuổi). Sẩn ghẻ hay gặp hơn ở trẻ em.

–   Thanh niên ( thường lây nhiễm qua tiếp xúc cơ thể).

–   Bệnh nhân già hoặc nằm liệt giường; có thể liên quan đến chăm sóc sức khỏe ở bệnh viện, các thiết bị chăm sóc sức khỏe dùng chung, nhà điều dưỡng.

2.4. Dịch tễ học

–   Là vấn đề y tế công cộng lớn ở nhiều nước kém phát triển hơn.

–   Trong một số khu vực của miền Trung và Nam Mỹ, sự lưu hành của bệnh là 100%.

–   Ở Bangladesh, số lượng trẻ em bị ghẻ nhiều hơn số trẻ em bị tiêu chảy và bệnh về đường hô hấp.

–   Ở những nước mà có bệnh bạch cầu tế bào T/bệnh nhiễm virus lymphoma (human T cell leukemia / lymphoma virus – HTLV – I) ở người phổ biến, ghẻ vảy trên diện rộng là dấu hiệu của bệnh lây nhiễm này, kể cả trường hợp bệnh bạch cầu tế bào T trưởng thành / bệnh  lymphoma.

–   Bệnh ghẻ là một bệnh da khá phổ biến ở nước ta.

2.5. Đường lây truyền

–   Tiếp xúc trực tiếp da với nhau: ghẻ truyền qua sự tiếp xúc da với da như trẻ con chơi đùa với nhau hoặc nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân. Bệnh cũng lây qua tiếp xúc da – da khi quan hệ tình dục nên hiện nay nó cũng được xếp vào nhóm bệnh lây truyền qua đường tình dục.

–   Tác nhân truyền bệnh: ghẻ có thể sống hơn 2 ngày trên quần áo hoặc trên giường chiếu, chăn ga; do đó, người bình thường cũng có thể bị ghẻ khi không có sự tiếp xúc trực tiếp với da người bị bệnh ghẻ.

–   Với bệnh nhân bị ghẻ vảy, hàng ngày ghẻ thường rơi ra rất nhiều vào môi trường, gây ra nguy cơ cao lây nhiễm cho những người xung quanh, bao gồm cả các nhân viên y tế.

2.6. Các yếu tố nguy cơ

–   Ở các nước phát triển: yếu tố nguy cơ nằm trong nhà điều dưỡng, các yếu tố rủi ro bao gồm  số năm của trung tâm ( > 30 năm), kích thước của trung tâm ( > 120 giường ), tỷ lệ giường trên nhân viên y tế ( > 10:1).

–   Ở Việt Nam bệnh thường xuất hiện ở những nơi dân cư đông đúc, nhà ở chật hẹp, thiếu vệ sinh, thiếu nước sinh hoạt.

3. BỆNH SINH

–   Sự quá mẫn cảm xảy ra tức thì và sau khi xuất hiện của các thương tổn khác ngoài những thương tổn do đào hang gây ra. Sự nhiễm ký sinh gây bệnh thường xảy ra khi nhiễm khoảng 10 con ghẻ.

–   Biểu hiện nhiễm đầu tiên: ngứa xảy ra khi xuất hiện sự nhạy cảm với S. scabiei. Trong số những người bị nhiễm lần đầu, sự nhạy cảm này thường mất vài tuần để hình thành.

–   Tái nhiễm ký sinh: sau khi bị tái nhiễm ký sinh, ngứa có thể xảy ra trong vòng 24 giờ.

–   Người suy giảm miễn dịch: nhiều trường hợp suy giảm miễn dịch hoặc người bị bệnh hệ thần kinh thường bị bệnh ghẻ vảy hoặc ghẻ sừng hóa. Số lượng ghẻ bị nhiễm có thể nhiều hơn 1 triệu.

4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

–   Bệnh nhân thường nhận biết được các triệu chứng tương tự như ở các thành viên khác trong gia đình hoặc ở bạn tình.

–   Thời gian của tổn thương: tồn tại hàng tuần đến hàng tháng, trừ khi được điều trị. Ghẻ vảy có thể kéo dài trong nhiều năm.

–   Thời kỳ ủ bệnh: phụ thuộc vào khả năng miễn dịch với ghẻ ở từng người khác nhau.

+   Nhiễm ghẻ lần đầu, khoảng 21 ngày.

+   Tái nhiễm ghẻ, ngay lập tức, thường là từ 1 – 3 ngày.

– Triệu chứng ghẻ

+   Triệu chứng cơ năng:

  • Ngứa dữ dội, trên diện rộng, thường ít khi bị ở cổ và đầu.
  • Ngứa thường làm ảnh hưởng đến giấc ngủ hoặc gây khó ngủ.
  • Thường xuất hiện giống với các thành viên khác trong gia đình.
  • Một nửa số bệnh nhân bị ghẻ vảy không bị ngứa.

+    Phát ban:

  • Từ không bị phát ban đến chứng đỏ da diện rộng.
  • Bệnh nhân thường biểu hiện chà xát ở người có cơ địa dị ứng, viêm da dạng chàm hóa.
  • Một số người bị ngứa nhiều tháng không có phát ban.
  • Sự chăm sóc tổn thương không tốt dẫn đến nhiễm khuẩn thứ phát ( bội nhiễm ).

+   Triệu chứng toàn thân:

  • Thường không có triệu chứng gì đặc biệt.
  • Viêm hạch bạch huyết được phát hiện ở một số trường hợp.

4.1. Tổn thương tại những nơi bị nhiễm ghẻ

4.1.1. Mụn nước:

Xuất hiện trên nền da lành, sắp xếp rải rác, riêng rẽ từng cái một.Mụn nước thường ở vùng da mỏng như ở kẽ ngón tay, mặt trước cổ tay, cẳng tay, vú, quanh thắt lưng, rốn, kẽ mông, mặt trong quần đùi và bộ phận sinh dục. Ở trẻ sơ sinh mụn nước ở lòng bàn tay, chân, ở quy đầu. Ở vùng sinh dục thường tổn thường tròn đường kính 5 – 7 mm ở giữa trợt da khá đặc biệt được gọi là săng ghẻ, dễ nhầm với săng giang mai.

4.1.2. Hang ghẻ ( đường hầm ghẻ) trong thượng bì

Các đường lằn da ( luống ghẻ) màu da hoặc màu xám, dài 0,5 – 1 cm có thể theo đường thẳng hoặc lượn sóng, có mụn nước hoặc sẩn nhỏ ở cuối đường hầm.

Mỗi ghẻ cái thường đào một hang. Ghẻ dài khoảng 0,5 mm. Hang ghẻ thường dài 5 mm nhưng có thể lên đến 10 cm.

Ở những nguời da trắng, hang có màu trắng với lác đác đốm đen ( do ghẻ thải phân trong đó).

Có thể bôi mực bút máy vào những vùng da bị nhiễm ký sinh để làm nổi bật và đánh dấu hang. Đầu hang là nơi cư trú của ghẻ thường cao hơn một chút và có một quầng ban đỏ nhỏ hoặc trông như mụn nước. Lấy kim chích dịch chảy ra, để lộ màu xám hoặc đen, dùng kim khêu sẽ bắt được cái ghẻ bám trên đầu kim, di động khi đặt lên mặt kính ( mắt thường nhiều khi khó nhìn, có thể nhìn rõ hơn qua kính “lúp” hoặc kính hiển vi).

Phân bố: những khu vực có ít hoặc không có lông, thường là nơi lớp sừng mỏng và mềm, tức là, kẽ giữa hai ngón tay > cổ tay > thân dương vật > mặt trước khuỷu tay > chân > bộ phận sinh dục > mông > nách > ở nơi khác. Ở trẻ em sơ sinh, sự nhiễm kí sinh thường xuất hiện trên đầu và cổ.

4.1.3. Sẩn ghẻ

Sẩn cục hay sẩn huyết thanh. Các nốt sần hoặc sẩn viêm; hang ghẻ đôi khi được phát hiện trên bề mặt của tổn thương rất sớm.

Tổn thương dạng sẩn xuất hiện ở 7 – 10% bệnh nhân bị ghẻ.

Sẩn có đường kính 5 – 20 mm, màu đỏ, hồng, nâu vàng ( màu rám nắng), hoặc màu nâu, mịn. Thay đổi với hiện tượng tăng sắc tố sau viêm nhiễm. Có thể rõ hơn sau điều trị, giống như phát ban dạng eczema. Hay gặp ở lưng trên, cạnh bên của bàn chân. Số lượng nốt thường đếm được ở trẻ sơ sinh.

Có thể nhìn thấy hang ghẻ ở bề mặt của các sẩn mới xuất hiện.

Phân bố: dương vật, bìu, nách, bẹn, thắt lưng, mông, quầng vú.

4.1.4. Ghẻ tăng sừng hóa / Ghẻ vảy dạng vảy nến hay Ghẻ Na Uy ( Norwegian Scabies)

Nhứng tác nhân trước phơi nhiễm: điều trị bằng glucocorticoid dài ngày, suy giảm miễn dịch ( HIV/AIDS, nhiễm HTLV-I, người được ghép tạng, dùng các thuốc ức chế miễn dịch, suy dinh dưỡng, người già…) Người có ghẻ vảy thường bị hoặc có rối loạn hệ thần kinh như hội chứng Down, bệnh mất trí nhớ, đột quỵ, tổn thương tủy sống, bệnh thần kinh, bệnh phong…

Có thể khởi phát như ghẻ bình thường.

Ở các trường hợp khác, biểu hiện lâm sàng là eczema mạn tính, viêm da dạng vảy nến, viêm da tiết bã hoặc chứng đỏ có vảy. Tổn thương thường xuất hiện ở dạng sừng hóa và /hoặc đóng vảy.

Thương tổn cơ bản là các lớp vẩy chồng lên nhau và lan tỏa gần như toàn thân ( vì vậy còn gọi là ghẻ vẩy:  crusted scabies) có thể tìm thấy hàng nghìn cái ghẻ trong các vẩy nhỏ này.

Tại các khu vực bị nhiễm ghẻ vảy nặng, các mảng có ranh giới rõ được bao phủ bởi một lớp vảy rất dày.

Ở tay, chân gây nên bệnh da dạng hạt cơm, với giường móng tăng sừng.

Phản ứng ban đỏ có vảy xuất hiện trên mặt, cổ, da đầu, thân mình.

Sự phân bố: phân bố toàn thể ( thậm chí ở đầu và cổ ở người lớn) hoặc phân bố cục bộ từng vùng chủ yếu ở các khu vực hăm ( vùng nếp kẽ…). Lớp vảy da, vảy tiết được tìm thấy trên mặt duỗi bàn tay, cổ tay, ngón tay, khớp bàn ngón tay, lòng bàn tay, mặt duỗi của khuỷu tay, da đầu, tai, lòng bàn chân và ngón chân. Ở những bệnh nhân thần kinh yếu, ghẻ vảy có thể chỉ xảy ra ở chi bị tổn thương. Hoặc có thể chỉ khu trú ở da đầu, mặt, ngón tay, rìa móng chân hay gan bàn chân.

4.1.5. Ghẻ ở trẻ sơ sinh / trẻ em.

Tổn thương không điển hình : mụn nước, mụn mủ, nốt; trên diện rộng, tổn thương tập trung vào bàn tay / bàn chân / những nếp gấp trên cơ thể.

Đầu, lòng bàn tay, lòng bàn chân cũng bị. Khó khăn để phân biệt với vảy nến mụn mủ đầu chi ở trẻ sơ sinh, đó có thể là một phản ứng không đặc hiệu sau khi bị ghẻ.

4.1.6. Ghẻ ở người cao tuổi

–   Phản ứng viêm bị thay đổi có thể làm chậm chẩn đoán.

–   Với những bệnh nhân nằm liệt giường, tổn thương có thể tập trung ở phần lưng.

–   Ghẻ bọng nước có thể có dạng giống pemphigoid bọng nước.

4.2. Biểu hiện ở người quá mẫn cảm với ghẻ

–   Ngứa: một số người bị ngứa mà không có biểu hiện về da.

–   Phản ứng mẫn cảm: đặc trưng bởi sự xuất hiện các sẩn phù nhỏ mày đay trên diện rộng, chủ yếu tập trung vào mặt trước thân, đùi, mông và cánh tay.

–   Mề đay: thường xuất hiện ở diện rộng.

–   Viêm da dạng chàm: xuất hiện ở những vị trí bị nhiễm ghẻ nặng nhất như bàn tay, nách.

4.3. Tổn thương thứ cấp do gãi và chà xát mạn tính

–   Trầy da, viêm da thần kinh, sẩn ngứa.

–   Viêm da dạng chàm trên diện rộng.

–   Tổn thương dạng vảy nến.

–   Chứng đỏ da.

–   Tăng hoặc giảm nhiễm sắc tố sau khi bị viêm.

5. BIẾN CHỨNG

5.1. Chàm hóa

Bệnh nhân bị ngứa, gãi chàm hóa. Ngoài các thương tổn ghẻ còn có các mụn nước tập trung thành đám. Hay gặp ở người có cơ địa dị ứng, chàm xảy ra ở những khu vực bị trầy da, hay gặp nhất ở bàn tay, kẽ ngón tay, cổ tay, nách, quầng vú, thắt lưng, mông, dương vật và bìu. Ở người lớn, da đầu, mặt và lưng thường không bị nhưng ở trẻ nhỏ, da đầu, mặt, lòng bàn tay và lòng bàn chân đều có thể bị.

5.2. Bội nhiễm

–   Tác nhân gây bệnh: S. aureus: S. aureus nhạy cảm methicillin ( MSSA) và S. aurecus kháng methicillin ( MRSA), nhiễm trùng GAS ( group A streptococcal).

–   Các mụn nước xen kẽ các mụn mủ, có thể phù nề. Có thể biểu hiện chốc ( bong vảy da, vảy tiết, ban đỏi nhạy cảm xung quanh), chốc loét, viêm nang lông, tạo thành áp xe, viêm mạch bạch huyết, viêm hạch, viêm mô bào, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng huyết.

–   MRSA là nguyên nhân chính gây nhiễm trùng thứ phát ở những nguời bị ghẻ.

5.3. Lichen hóa:

Do ngứa nên bệnh nhân gãi nhiều, da dầy, có mầu thâm.

5.4. Viêm cầu thận cấp:

Có thể gặp ở những cháu bé bị ghẻ bội nhiễm và không được điều trị, hoặc điều trị không khỏi tái đi tái lại nhiều lần.

Viêm cầu thận cấp tính sau nhiễm liên cầu được báo cáo có liên quan đến chốc hóa do liên cầu.

6. CẬN LÂM SÀNG

6.1. Soi kính hiển vi

–   Tìm ký sinh trùng: có giá trị cao nhất xác định ghẻ là soi tìm ở các hang ghẻ điển hình trên kẽ ngón tay, vùng gấp cổ tay, và dương vật. Nhỏ vài giọt dầu khoáng lên vùng bao phủ hang ghẻ và dùng lưỡi dao số 15 cạo lấy vảy da rồi đặt trên một lam kính.

–   Kính hiển vi thông thường: nhỏ vài giọt dầu khoáng lên trên mảng da được cạo ra, sau đó phủ một phiến kính mỏng lên. Chẩn đoán là bệnh ghẻ nếu thấy 3 phát hiện sau: trứng ghẻ, cái ghẻ, và phân của chúng ( hòn phân).

–   Soi da Dermoscopy: hình ảnh đặc trung của bệnh ghẻ, hình ảnh như  “ vệt khói máy bay”.

6.2. Giải phẫu bệnh

–   Hang ghẻ: nằm trong lớp sừng, cái ghẻ nằm ở cuối hang. Thân tròn, dài 400um. Mụn nước xuất hiện gần cái ghẻ. Trứng cũng được nhìn thấy. Hạ bì bị xâm nhập bởi bạch cầu ái toan.

–   Sẩn ghẻ: thâm nhiễm viêm mạn tính dày đặc bạch cầu ái toan. Trong một số trường hợp, phản ứng với ghẻ dai dẳng như u lympho tế bòa đơn nhân không điển hình.

–   Bệnh ghẻ vảy: lớp sừng dầy bị làm thủng bởi vô số cái ghẻ.

6.3. Huyết học: tăng bạch cầu ái toan trong ghẻ vảy.

6.4. Nuôi cấy: tụ cầu vàng và GAS là nguyên nhân gây nhiễm trùng thứ phát.

7. TIÊN LƯỢNG BỆNH

7.1. Ngứa

–   Thường vẫn tồn tại đếnvài tuần sau khi loại bỏ thành công ghẻ, ngứa ở đây có thể hiểu là một hiện tượng cơ thể nhạy cảm phản ứng lại với ghẻ.

–   Nếu sự tái nhiễm xảy ra, triệu chứng ngứa xảy đến trong vòng một vài ngày.

–  Hầu hết các trường hợp bệnh được giải quyết theo phát đồ điều trị được khuyến cáo.

–   Biến chứng viêm cầu thận xảy ra sau nhiễm trùng GAS ( liên cầu nhóm A) thứ phát.

–   Nhiễm khuẩn huyết và tử vong sẽ xảy ra sau bội nhiễm tụ cầu vàng thứ phát ở ghẻ vảy đối với bệnh nhân HIV/AIDS.

–   Ảo giác về kí sinh trùng ghẻ có thể xảy ra ở các cá nhân đã được điều trị bệnh ghẻ thành công hoặc chưa bao giờ bị ghẻ.

7.2. Bệnh ghẻ vảy:  có thể ghẻ không thể bị loại trừ trong những trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS không được điều trị. Tái phát nhiều hay xảy ra hơn sự tái nhiễm.

7.3. Sẩn ghẻ: 80% số bệnh nhân được điều trị khỏi trong vòng 3 tháng nhưng có thể kéo dài lên đến 1 năm.

8. PHÒNG BỆNH

–   Vệ sinh cá nhân hàng ngày sạch sẽ. Giáo dục cộng đồng, giữ vệ sinh da, diệt nguồn ghẻ sinh sống, tắm, thay đồ hàng ngày, dọn sạch giường, giặt chăn màn.

–   Khi phát hiện ra có nguời trong gia đình bệnh nhân ghẻ còn điều trị sớm, tránh tiếp xúc và dùng chung các đồ dùng của nguời bị bệnh.

–   Khi bị ghẻ cần điều trị sớm, tránh tiếp xúc với người xung quanh trong thời gian điều trị.

–   Giáo dục đối tượng có nguy cơ tránh tiếp xúc.

–   Chẩn đoán sóm, điều trị đủ, thích hợp.

–   Điều trị biến chứng, phòng tái phát.

(Tài liệu được biên soạn bởi ThS. BS. Đinh Hữu Nghị của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội)