BỆNH U HẠT CỦA WENEGER

( Wegener’s granulomatosis )

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh u hạt Weneger được mô tả lần đầu vào năm 1936 bởi Friedrich Wegener. Đến năm 2001, bệnh này được hội ACR, ASN, EULAR đặt tên là granulomatosis with polyangiitis ( GPA ).

GPA là bệnh viêm mạch hệ thống đặc trưng bởi biểu hiện ở đường hô hấp trên, phổi và thận. Biểu hiện lâm sàng của bệnh đa dạng và không dặc trưng.

Đây là bệnh tự miễn, viêm mạch nhỏ hệ thống có liên quan đến ANCA ( kháng thể kháng bạch cầu đa nhân trung tính ).

Theo phân loại của Chapel Hill năm 2012, GPA được xếp vào nhóm viêm các mạch máu nhỏ ( SVV: small vessel vasculitis ), là tình trạng viêm hoại tử u hạt thường liên quan đến bộ máy hô hấp trên và dưới, hoại tử các mạch máu ( phần lớn là mạch máu nhỏ và trung bình ) và viêm hoại tử cầu thận.

2. DỊCH TỄ HỌC

–   Là bệnh hiếm gặp, chiếm khoảng 5 – 10% trường hợp/ 1 triệu dân. Ở nước ta chưa có thống kê về dịch tễ của bệnh.

–   Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nữ là như nhau.

–   Lứa tuổi thường gặp là 65 – 70 tuổi, rất hiếm gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi.

3. BỆNH SINH, BỆNH NGUYÊN

–   Nguyên nhân của bệnh chưa rõ ràng.

–   Yếu tố khở phát:

+   Nhiễm trùng: vi khuẩn,nấm, virus, đặc biệt là nhiễm trùng tai, mũi và đường hô hấp trên. Trong đó tụ cầu vàng là vi khuẩn thường gặp có liên quan đến khởi phát bệnh.

+   Môi trường; hút thuốc lá, độc tố và hóa chất từ môi trường, tiếp xúc với kim loại nặng ( đặc biệt là thủy ngân) cũng được cho là nguyên nhân khởi phát bệnh.

+   Thuốc: kháng sinh ( cefotaxim, minocylin…); thuốc kháng giáp trạng tổng hợp ( benzylthiouracil, carbimazol, methimazol); thuốc tác dụng lên hệ tâm thần ( clozapim, thioridacin,…) và các thuốc khác ( allopurinol, cocain, D – penicillamin, hydralazine…).

+   Di truyền: những người mang gen quy định MHC nhóm II HLA – DP1*0401, MHC nhóm II HLA – DRB1*15 tăng nguy cơ mắc bệnh.

–   Cơ chế bệnh sinh phức tap, liên quan đến nhóm kháng thể kháng bạch cầu đa nhân trung tính ANCA. Trong đó nhóm kháng thể ANCA chỗng lại proteinase 3 ( PK3) gặp ở khoảng 80% bệnh nhân GPA và nhóm ANCA chỗng lại myeloperroxidase ( MPO) ặp ở 10% bệnh nhân.

4. LÂM SÀNG

4.1.  Tổn thương da và niêm mạc

Biểu hiện da gặp ở 35 – 50%  bệnh nhân GPA, hay gặp hơn so với tổn thương thận và khớp. Tuy nhiên, sự có mặt của tổn thương da đơn lẻ không đặc trưng cho bệnh, nó thường biểu hiện song song với các biểu hiện ở các cơ quan khác trong giai đoạn bệnh hoạt động. Các tổn thương da thường đáp ứng với các thuốc chống viêm tại chỗ.

Thương tổn đa dạng và không đặc trưng, thường gặp ở chi dưới, cụ thể:

Chấm, ban xuất huyết hơi gồ lên bề mặt da và loét là triệu chứng thường gặp, đặc điểm loét giống viêm da mủ hoại thư. Một số trường hợp có loét vùng sinh dục ( giống đặc điểm của ung thư tế bào gai ). Ngoài ra có thể gặp loét, u hạt ở miệng.

–   Tắc mạch đầu ngón tay, ngón chân.

–   Cục, mạng lưới livedo.

–   Có thể có mụn nước, mụn mủ.

4.2. Tổn thương các cơ quan khác ngoài da

Biểu hiện ở tai, mũi, đường hô hấp trên là phổ biến.

–   Toàn thân: mệt mỏi, sốt, giảm cân, chán ăn.

–   Mắt: viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, viêm giác mạc, viêm mạch quanh võng mạc, tắc động mạch / tĩnh mạch võng mạc, xuất huyết – xuất tiết võng mạc, nhìn mờ, mất thị lực, sụp mi, khối u hạt ở mắt.

–   Hệ hô hấp

+  Chảy dịch mũi kéo dài, tái phát nhiều đợt, lẫn máu; loét niêm mạc mũi, xẹp vách mũi, u hạt ở mũi, viêm xoang – viêm cạnh xoang.

+   Biểu hiện tắc nghẽn đường hô hấp trên: hẹp thanh môn, hẹp khí quản.

+   Biểu hiện ở đường hô hấp dưới: ho, khó thở, thở rít, tắc nghẽn đường thở. Nốt ở phổi, tổn thương dạng hang, viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi, xuất huyết phế nang dẫn đến suy hô hấp.

–   Tim mạch: viêm tắc nghẽn mạch máu phổi, viêm ngoại tâm mạc, tràn dịch màng tim, bệnh cơ tim giãn, thiếu máu cơ tim., suy tim.

–   Tiêu hóa: nhồi máu mạc treo, viêm phúc mạc.

–   Thận: viêm cầu thận hoại tử dạng liềm: nghi ngờ khi bệnh nhân có biểu hiện đái máu, protein niệu, trụ niệu. Bệnh có thể tiến triển thành bệnh thận mạn tính, suy thận mạn giai đoạn cuối.

–  Thần kinh: tỷ lệ biểu hiện ở thần kinh thay đổi tùy bái cáo, tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu thì trước đây chưa điều trị GPA bằng cyclophosphamide thì biểu hiện ở hệ thần kinh chiếm tới 50% và theo các nghiên cứu gần đây thì tỷ lệ này chỉ chiếm 25%. Biểu hiện phong phú: đau đầu, viêm màng não, co giật, đột quỵ, liệt thần kinh sọ, bệnh thần inh ngoại biên, tổn thương khối trong não, điếc tiếp nhận.

–   Cơ xương khớp: viêm khớp tự miễn: ít gây hủy và biến dạng khớp; đau khớp; đau cơ.

5. CẬN LÂM SÀNG

5.1.  Mô bệnh học

–   Biểu hiện đa dạng: thường gặp hình ảnh viêm hoại tử mạch máu, viêm mạch u hạt, có hàng rào u hạt ngoại mạch ( extravascular palisading granulomas ), và leukocytoclastic vasculitis là phổ biến nhất.

–   Viêm mạch hoại tử thường tương ứng với hình ảnh đóm xuất huyết, ban xuất huyết, vết bầm máu trên lâm sàng.

–   Hàng rào u hạt hay gặp ở bệnh nhân có biểu hiện u hạt cứng ở chi trên.

–   Viêm mạch u hạt ( granulomatous vasculitis ) thường liên quan đến hình ảnh sẩn đỏ, cục và loét.

5.2. Xét nghiệm khác

–   Công thức máu: thiếu máu, tăng bạch cầu.

–   Ure, creatinin tăng: tổn thương thận cấp tính, bệnh thận mạn tính hoặc suy thận giai đoạn cuối.

–   Tăng men gan, giảm albumin máu.

–   Máu lắng, CRP tăng trong giai đoạn hoạt động.

–   C – ANCA ( + ): 80%, pANCA (+): 10%.

–   Nước tiểu: hồng cầu niệu, protein niệu, trụ hồng cầu.

–   Chụp X – quang tim phổi, CLVT, MRI các cơ quan nghi ngờ tổn thương.

6. TIẾN TRIỂN, TIÊN LƯỢNG

Tỷ lệ bệnh GPA thuyên giảm là 30 – 93% tùy thuộc vào định nghĩa về sự thuyên giảm và lựa chọn phương pháp điều trị.

GPA có tỷ lệ tái phát cao, hơn 50% bệnh nhân tái phát trong vòng 5 năm.

Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào cơ quan biểu hiện bệnh. Trong đó tuổi già và tổn thương thận là 1 trong những yếu tố tiên lượng xấu. Luqmani và cộng sự đã chỉ ra GPA ở những bệnh nhân bị bệnh thân có tỷ lệ sống sót trong 5 năm là 70% so với 100% ở những bệnh nhân không có tổn thương thận.

(Tài liệu được biên soạn bởi BS. Hoàng Văn Tâm của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội).