BỆNH VẢY CÁ

(Ichthyosis)

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh vảy cá thuộc nhóm bệnh có sự biến đổi bất thường của thượng bì, mô bệnh học có hình ảnh tăng lớp sừng ở da quá mức. Lâm sàng biểu hiện bong vảy da, vảy giống như vảy cá, từ mức độ nhẹ đến nặng, có thể gần như không có biểu hiện gì cho đến bong vảy da toàn thân, thậm chí có thể ảnh hưởng đến tính mạng. Bệnh có thể xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc xuất hiện muộn hơn. Bệnh có thể chỉ biểu hiện đơn thuần ở da hoặc kèm theo thương tổn ở các bộ phận khác của cơ thể.

Bệnh vảy cá có thể do di truyền hoặc mắc phải. Vảy cá di truyền ngoài biểu hiện ở ngoài da thì thường kèm theo những bất thường của nhiều cơ quan trong cơ thể.

Có 4 thể vảy cá do di truyền hay gặp nhất là: bệnh vảy cá thể thông thường (Ichthyosis vulgaris), bệnh vảy cá có liên quan đến nhiễm sắc thể X (X-linked Ichthyosis), bệnh vảy cá bong vảy lá (Lamellar Ichthyosis), bệnh vảy cá thể dày sừng ly thượng bì (epidermolytic hyperkeratosis). Các thể bệnh vảy cá bẩm sinh khác ít gặp hơn như vảy cá thể histrix, hội chứng Nertheton, hội chứng KID, hội chứng Sjögren-Larsson, hội chứng RUD…

Vảy cá mắc phải có thể là biểu hiện ngoài da của một số bệnh toàn thân (bệnh gan mạn tính, suy thận), bệnh ác tính (như lymphoma…), do thuốc, bệnh nội tiết (bệnh tuyến giáp, tuyến cận giáp…), nhiễm HIV, bệnh phong, bệnh do giảm hấp thu dinh dưỡng, bệnh Sarcoidosis…

Biểu hiện lâm sàng của bệnh vảy cá thường nặng về mùa đông khi khí hậu khô, lạnh và được cải thiện về mùa hè. Bệnh nhân ở vùng khí hậu nhiệt đới có thể không có biểu hiện bệnh nhưng khi chuyển sang vùng khí hậu ôn đới bệnh biểu hiện rõ.

2. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC

Lớp sừng là sản phẩm cuối cùng của sự chuyển biến của tế bào thượng bì, bao gồm các tế bào sừng và chất gian bào bao quanh các tế bào. Cấu trúc này đảm bảo tính đàn hồi, cũng như khả năng giữ nước của thượng bì. Bong vảy sừng là do từng tế bào sừng tách ra khỏi lớp sừng. Trong bệnh vảy cá, bong vảy da diễn ra không bình thường, làm suy giảm chức năng thượng bì. Lớp sừng dày lên có thể do có tốc độ hoá sừng của tế bào thượng bì tăng, hoặc do sự bong của tế bào sừng giảm hoặc cả hai.

Quá trình sừng hóa rất phức tạp. Bất kỳ sự rối loạn nào trong quá trình này đều có thể dẫn đến lớp sừng bất thường, bong vảy, dày sừng. Người ta đã tìm được nguyên nhân của một số rối loạn này. Ví dụ: đột biến gen mã hóa sự biệt hóa của keratin 1 đến keratin 10 gây nên vảy cá thể dày sừng ly thượng bì, đột biến của gen mã hóa enzym transglutaminase 1-enzym phân hủy các liên kết của protein ở lớp vỏ của tế bào sừng-gây bệnh vảy cá thể bong vảy lá. Steroid sulfatase đóng vai trò quan trọng trong sự bong tế bào sừng. Sự thiếu hụt steroid sulfatase gặp trong bệnh vảy cá thể di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể X. Việc sử dụng một số thuốc làm giảm mỡ máu có thể gây những biến đổi dạng vảy cá trên da.

3. CÁC THỂ BỆNH VẢY CÁ BẨM SINH THƯỜNG GẶP

3.1. Bệnh vảy cá bẩm sinh thể thông thường

Đây là thể thường gặp nhất (tỉ lệ mắc 1/250). Tỉ lện mắc bệnh của nam và nữ tương đương. Bệnh có biểu hiện lâm sàng không nặng. Thể này di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường, thường có liên quan đến yếu tố cơ địa. Bệnh khởi phát từ khi trẻ từ 3-12 tháng tuổi.

Căn nguyên và bệnh học: căn nguyên chưa rõ ràng, có sự giảm hoặc thậm chí không có filagrin. Thượng bì tăng sinh thường nhưng keratin ị giữ lại làm dày lớp sừng.

Triệu chứng lâm sàng: da khô và bong vảy toàn thân, có thể có các vảy phấn nhỏ hoặc những mảng vảy lớn dính chặt vào da. Vảy da thường xuất hiện ở mặt duỗi của các chi, lưng, mông, có thể ở má, trán, ít gặp ở các nếp gấp, mặt, bàn tay, bàn chân. Đặc biệt ở chân thường là nơi bị nhiều nhất – vảy có thể bị dính ở giữa và có các khía nông ở rìa ngoài, làm da trở nên khô ráp. Một số biểu hiện kèm theo gồm nếp lằn chỉ tay nổi rõ, dày sừng lòng bàn tay, dày sừng nang lông. Một số bệnh nhân có các biểu hiện bệnh cơ địa khác như chàm, hen hoặc sốt mùa cỏ khô hoặc giảm tiết mồ hôi, giảm sự dung nạp với nhiệt độ cao. Không có tổn thương ở lông, tóc, móng, răng, mắt và niêm mạc.

Các biểu hiện lâm sàng như da khô và ngứa trở nên nặng hơn khi thời tiết khô, lạnh và được cải thiện khi thời tiết ấm và ẩm.

Xét nghiệm mô bệnh học: dày sừng nhẹ, giảm hoặc mất lớp hạt, các hạt keratohyalin nhỏ và có hình dạng bất thường, lớp đáy mỏng.

Có sự giảm filaggrin hoặc profilaggrin.

Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lân sàng, trên kính hiển vi điện tử thấy các hạt keratohyalin bất thường.

Chẩn đoán phân biệt: chứng khô da, bệnh vảy cá mắc phải và các thể bệnh vảy cá khác, viêm da cơ địa.

Tiến triển và tiên lượng: bệnh cải thiện khi bệnh nhân trưởng thành và cả thiện về mùa hè khi độ ẩm cao.

Điều trị:

Làm ẩm da: dùng các loại sữa tắm có tác dụng làm ẩm da, bôi các chất giữ ẩm, các kem có chứa urea có khả năng giữ nước trong lớp sừng.

Bạt sừng bong vảy: hỗn hợp propylene glycol – glycerin – acid lactic, propylene glycol (44-60% trong nước), acic salicylic trong propylene glycol và trong cồn, α hydroxyl acid (acid lactic hoặc glycolic acid).

Toàn thân: isotretinoin và acitretin rất hiệu quả nhưng phải giám sát các tác dụng phụ. Những trường hợp nặng có thể phải điều trị thành từng đợt.

3.2. Bệnh vảy cá có liên quan đến nhiễm sắc thể X (X-linked Ichthyosis)

Bệnh vảy cá thể di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể X tỉ lệ mắc là 1/2000-1/6000. Bệnh chỉ gặp ở nam giới, sinh ra đã mang bệnh gen bênh nhưng không có triệu chứng, xuất hiện sớm sau sinh. Bệnh có biểu hiện lâm sàng là bong tróc vảy da nhiều, mụn nước cổ, chi, thân mình.

Căn nguyên và sinh bệnh học: bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể X, vị trí đột biến là Xp22.32, gây thiếu hụt steroid sulfatase dẫn đến các tế bào sừng không thể bong ra, gây ra dày sừng, trong khi thượng bì tăng sinh bình thường.Ở thượng bì, steroid  sulfatase phân hủy cholesterol sulfate. Sự thiếu hụt steroid sulfatase làm giảm sự phân hủy cholesterol sulfate trong quá trình bong vảy thông thường. Hiện tượng bong vảy bắt đầu ngay từ thời kỳ sơ sinh (thường da bắt đầu có biểu hiện bất thường từ tuần 2 đến tuần 6, mờ giác mạc có thể bắt đầu từ tuần thứ 2 hoặc 3).

Triệu chứng lâm sàng: vảy da to, dính, màu nâu, bẩn, thường thấy rõ ở vùng trước cổ, mặt duỗi các chi, khoeo chân, nếp gấp khuỷu tay. Ít gặp ở mặt, bàn chân và bàn tay. Biểu hiện lâm sàng thường nặng hơn so với bệnh vảy cá thông thường, các vảy có kích thước lớn hơn. Đục giác mạc có thể gặp ở 50% các trường hợp, hoặc ở một số phụ nữ mang gen gây bệnh. Ở nam giới có thể kèm theo tật tinh hoàn ẩn và có nguy cơ mắc ung thư tinh hoàn cao hơn so với người bình thường.

Tiến triển và tiên lượng: bệnh không cải thiện theo thời gian. Bệnh thường nặng hơn ở những vùng có khí hậu ôn đới và về mùa đông.

Xét nghiệm: nồng độ cholesterol sulfate trong huyết thanh, thượng bì và trong vảy da tăng cao. Steroid sulfatase giảm hoặc không có.

Mô bệnh học: dày sừng, có lớp hạt, có thể có dày lớp hạt.

Chẩn đoán xác định: dựa vào tiền sử gia đình, các biểu hiện lâm sàng, nồng độ cholesterol sulfate trong huyết thanh tăng cao (bình thường là 80-200 µg/dL; trong vảy cá thể X-linked là 2000-9000 µg/dL).

Điều trị

Làm ẩm da.

Bạt sừng bong vảy:  ban đầu dùng các chất như propylen glycol 44-60% trong nước, bôi sau khi tắm (nồng độ bằng 1/2 ) hoặc băng bịt. Sau khi dày sừng có thể bôi 1 tuần/lần. Có thể dùng các thuốc khác nhau như salicylic acid, urea, α hydroxy acid (glycolic acid, lactic acid).

Toàn thân: acitretin 0,5-1 mg/kg uống cho đến khi bệnh được cải thiện sau đó giảm liều để duy trì. Trong các trường hợp điều trị kéo dài phải theo dõi về xét nghiệm, chup X quang xem hiện tượng calci hóa hoặc dày xương.

3.3. Vảy cá thể bong vảy cá (Lamella Ichthyosis)

(còn gọi là đỏ da toàn thân dạng vảy cá bẩm sinh thể không có bọng nước)

Là thể bệnh vảy cá di truyền NST thường gen lặn, hiếm gặp, xuất hiện ngay sau khi sinh với biểu hiện trên da toàn thân nhưng không ảnh hưởng đến nội tạng.

Tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương. Trẻ sơ sinh có một màng trong bao phủ cơ thể (collodion baby) và sẽ bong ra sau 10-14 ngày, để lại nền da đỏ. Sau đó xuất hiện các vảy lớn, thô trên toàn cơ thể. Từ nhỏ đến trưởng thành, da toàn thân có các vảy gây ảnh hưởng nhiều về thẩm mỹ.

Căn nguyên và sinh bệnh học: bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường, gen lặn, hay gặp vị trí gen 14q11. Gen mã hóa transglutaminase 1 bị đột biến. Enzym này có tác dụng phân hủy mối liên kết chéo của phân tử protein trong quá trình tạo thành lớp vỏ sừng của tế bào sừng.

Triệu chứng lâm sàng:

Trẻ sơ sinh: đứa trẻ được sinh ra có một màng bọc trong suốt, sẽ bong ra sau vài tuần, đỏ da toàn thân, lộn mi.

Trẻ nhỏ/người lớn: dày sừng từng mảng lớn toàn thân. Các vảy này có thể dính vào da ở phần trung tâm và bờ hơi gồ cao. Những vết nứt ở những mảng dày sừng tạo hình ảnh như mái ngói. Các vảy này lớn, rất dày, màu nâu, che phủ gần như toàn bộ cơ thể, giữa các vảy có các rãnh, đặc biệt là ở chân và các vùng nếp gấp. Vùng quanh khớp có thể dày sừng, sần sùi. Dày sừng lòng bàn tay bàn chân, lằn chỉ bàn tay, bàn chân rõ. Có thể có dày sừng bàn tay bàn chân, đỏ da toàn thân. Mức độ đỏ da thay đổi. Vảy cá dạng lamellar cổ điển có thể đỏ da ít hoặc thậm chí không có đỏ da. Các thay đổi của bàn chân và bàn tay cũng khác nhau, có thể từ sự hằn rõ của các lằn chỉ tay cho đến dày sừng rất nặng. Môi và các màng nhày không bị ảnh hưởng nhiều trong thể này, nhưng các phần phụ của da có thể bị ảnh hưởng bởi các vảy dính chắc. Da đầu căng cứng cùng với lớp vỏ sừng dày có thể gây rụng tóc sẹo. Dày sừng cso thể làm ảnh hưởng đến hoạt động của tuyến mồ hôi, gây giảm tiết mồ hôi với mức độ khác nhau. Móng tay chân có thể bị loạn dưỡng do phản ứng viêm ở nếp móng. Niêm mạc bình thường, có thể có lộn mi mắt.

Bệnh nhân có biểu hiện không dung nạp được nhiệt độ cao như trong quá trình tập thể thao hoặc thời tiết nóng do không thể ra mồ hôi. Da bị mất nước do các khe rãnh ở lớp sừng. Nhu cầu về dinh dưỡng cho trẻ em mắc bệnh tăng cao do lớp sừng tăng sinh nhanh và bong vảy nhanh. Bàn tay và bàn chân có các khe rãnh nứt, đau.

Tiến triển và tiên lượng: màng bọc khi trẻ được sinh ra sẽ bong sau vài ngày hay vài tuần. Trẻ có nguy cơ bị tăng natri máu, mất nước, nhiễm trùng thứ phát, nhiễm khuẩn huyết. Những rối loạn này có thể tồn tại suốt đời, không cải thiện thoe thời gian. Sự bịt tắc của tuyến mồ hôi eccrine làm rối loạn tiết mồ hôi.

Chẩn đoán phân biệt: bệnh vảy cá di truyền thể X-linked, vảy cá thể dày sừng ly thượng bì, hội chứng Netherton.

Xét nghiệm:

Nuôi cấy vi khuẩn để loại trừ các bệnh nhiễm trùng và nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh.

Mô bệnh học: có hiện tượng dày sừng, có lớp hạt, dày lớp gai. Tốc độ tăng sinh của thượng bì bình thường hoặc tăng nhẹ, transglutaminase ở thượng bì giảm.

Điều trị:

Trẻ sơ sinh: chăm sóc đặc biệt trong lồng kính có độ ẩm cao, bôi các chất giữ ẩm da, theo dõi điện giải, theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân.

Trẻ em/người lớn: bôi các kem làm ẩm da, các chất bạt sừng bong vảy, thuốc bôi có chứa N-acetylcystein.

Nóng quá mức: bố mẹ trẻ và bản thân bệnh nhân cần được tư vấn để tránh nóng quá mức do tập thể thao, nhiệt độ môi trương cao hoặc sốt. Đắp nước liên tục vào da có thể giúp làm mát cơ thể.

Vitamin A acid (retinoid): acitretin hoặc với mức độ thấp hơn là isotretinoin (0,5-1 mg/kg) có hiệu quả. Theo dõi sát triglyceride, transaminase và xương nếu điều trị thời gian dài.

3.4. Vảy cá thể dày sừng ly thượng bì (Epidermolytic hyperkeratosis)

(hay đỏ da toàn thân dạng vảy cá bẩm sinh thể có bọng nước)

Thể này xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc một thời gian ngắn sau sinh với các bọng nước, bong vảy và da đỏ, sau đó, da trở nên dày sừng, thậm chí sần sùi đặc biệt vùng nếp gấp, đầu gối, khuỷu tay. Tỉ lệ mắc ở nam và nữ tương đương.

Căn nguyên và sinh bệnh học: bệnh di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường, do đột biến gen mã hóa sự biệt hóa của keratin ở thượng bì (keratin 1 và 10).

Triệu chứng lâm sàng: bọng nước xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc 1 thời gian ngắn sau sinh, có thể tại chỗ hoặc toàn thân. Các vùng trợt để lại nền da đỏ, khi lành để lại vùng da trông như bình thường. Sau đó da trở nên dày sừng và sần sùi, đặc biệt ở vùng nếp gấp, đầu gối, khuỷu tay. Các vảy dày sừng dính vào vùng da phía dưới, sẫm màu và có mùi hôi. Bọng nước tái phát ở vùng dày sừng và sự bong của các mảng dày sừng tạo nên các vùng da có ranh giới rõ ràng, trông như da bình thường. Có thể có nhiễm trùng thứ phát như chốc. Tổn thương có thể toàn thân, đặc biệt ở nếp gấp, lòng bàn tay, bàn chân, tóc bình thường, bản móng có thể bất bình thường.

Tiến triển và tiên lượng: sự tạo thành các bọng nước và các mảng dày sừng lớn dễ ị bội nhiễm vi khuẩn, gây mùi hôi. Tổn thương ở bàn tay làm giảm sự khéo léo của người bệnh.

Xét nghiệm mô bệnh học: các hạt keratohyalin to thô, thoái hóa hốc của lớp hạt tạo nên tiêu hủy tế bào (lysis), nhiều bọng nước dưới lớp sừng, hiện tượng tăng nhú (Papillomatosis), dày sừng, tăng gai (acanthosis).

Điều trị:

Bôi α hydroxy acid, liệu pháp kháng khuẩn. Sử dụng vitamin A acid đường toàn thân (acitretin hoặc isotretinoin) có thể làm bệnh nặng hơn do tăng sự hình thành bọng nước nhưng sau đó bệnh sẽ được cải thiện rất tốt do bình thường hóa sự biệt hóa của thượng bì. Cần tìm liều thích hợp và theo dõi các tác dụng phụ.

4. BỆNH VẢY CÁ MẮC PHẢI

Xuất hiện bệnh vảy cá ở người trường thành có thể là biểu hiện của một bệnh toàn thân. Mô bệnh học có hình ảnh lớp hạt bị giảm, vảy da giống như vảy cá thông thường mức độ nhẹ.

Bệnh vảy cá mắc phải có thể liên quan đến bệnh ác tính như bệnh Hodgkin. Tổn thương da tiến triển theo diễn biến của bệnh ác tính, tổn thương da giảm đi khi bệnh ác tính được điều trị có hiệu quả. Nhiều trường hợp bệnh có liên quan đến sử dụng một số thuốc làm giảm cholesterol, liên quan đến bênh nội tiết (bệnh tuyến giáp, tuyến cận giáp…), bệnh chuyển hóa. Bệnh vảy cá mắc phải cũng thường gặp ở những người bị suy giảm miễn dịch mắc phải (khoảng 30%), bệnh lupus đỏ hệ thống, viêm bì cơ, bệnh hỗn hợp mô liên kết hoặc viêm cân tăng bạch cầu ái toan (eosinophilic fasciitis), người bị cấy ghép tủy xương (có thể do liên quan đến bệnh loại bỏ mảnh ghép), nhiễm HIV, bệnh phong. Vảy cá mắc phải có thể là biểu hiện ngoài da của các bệnh toàn thân (bệnh gan mạn tính, suy thận), bệnh do giảm hấp thu dinh dưỡng, bệnh sarcoidosis…

(Tài liệu được biên soạn bởi TS.BS.Nguyễn Thị Minh Phương)