DỊ SỪNG NANG LÔNG

(Dyskeratosis Follicularis)

1. ĐẠI CƯƠNG

Dị sừng nang lông còn được gọi là bệnh của Darier (Darier’s disease) là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, hiếm gặp. Bệnh được mô tả lần đầu tiên năm 1860 bởi Cutz chung với bệnh trứng cá gọi là bệnh trứng cá da mỡ. Năm 1864, Lebert coi là bệnh vảy cá cá da mỡ. Năm 1889, Darier xác định rõ bệnh với các đặc điểm riêng về lâm sàng và mô bệnh học.

Tỉ lệ lưu hành của bệnh khoảng từ 1/100.000 đến 1/30.000, gặp ở mọi chủng tộc, không có sự khác biệt về giới. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở độ tuổi từ 6 đến 20 tuổi, đỉnh cao ở tuổi dậy thì, có trường hợp mắc bệnh khi mới sinh.

2. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH MÔ

Nguyên nhân của bệnh là do đột biến gen ATP2A2, nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 12 vị trí 12q23-24.1, mã hóa cho protein SERCA2 (Sarcoplasmic/endoplasmic reticulum Ca2+ -ATP isoform 2 protein), một loại bơm calci. Bơm calci này có vai trò duy trì nồng độ calci thấp trong tế bào bằng cách vận chuyển chủ động ion Ca2+ từ bào tương vào trong lòng dưới nội bào, đây là kho dự trữ calci với nồng độ cao.

Có 3 loại protein SERCA được đánh số thứ tự từ 1 đến 3 được mã hóa bởi ATP2A từ 1 đến 3 tương ứng. Đột biến SERCA1 gây bệnh cơ Brody. Đột biến SERCA2 gây bệnh Darier. Chưa có rối loạn nào được báo cáo cho đến nay liên quan đến đột biến SERCA3. SERCA2 có 2 loại là SERCA2a và 2b, SERCA2a có ở cơ tim và những cơ vân co chậm, ngược lại SERCA2b có ở hầu hết tất cả các mô bao gồm cả thượng bì.

Hình ảnh mô bệnh học thấy có sự bất thường về liên kết giữa các tế bào sừng cũng như sự sừng hóa của thượng bì. Trên kính hiển vi điện tử cũng thấy có hiện tượng mất cầu nối desmosome, tổn thương các sợi trung gian keratin gắn desmosome. Tuy nhiên, cơ chế về sự suy giảm hoạt động của kênh calci lại dẫn đến những hậu quả này vẫn đang được nghiên cứu. Một số nghiên cứu thấy rằng, những thay đổi trong điều hòa ion Ca2+  ảnh hưởng đến sự tổng hợp, gấp, và vận chuyển của các protein desmosome hay SERCA2 kiểm soát sự gắn kết của các tế bào sừng phụ thuộc ion Ca2+  hay sự bất thường của nồng độ calci làm tế bào tăng nhạy cảm với các chấn thương dẫn đến tế bào chết theo chương trình.

Khi nuôi cấy tế bào sừng tiếp xúc với tia UV, người ta thấy có hiện tượng ức chế sự bộc lộ của gen ATP2A2 giống như khi xử lý với cytokin tiền viêm IL-6.

Có tới hơn 120 đột biến gen ATP2A2 đã được ghi nhận nhưng chưa xác định được sự liên quan về kiểu gen đột biến và kiểu hình. Các thành viên trong cùng một gia đình có thể mắc bệnh ở các mức độ nặng nhẹ khác nhau.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Thương tổn cơ bản

Các sẩn sừng nhỏ, kích thước 1-3 mm, màu vàng nâu bóng hoặc trên có vảy xám bẩn, sẩn sùi, thô ráp dính vào da. Ban đầu thương tổn ở vùng da mỡ như trán, da đầu rãnh mũi má, tai, ngực, lưng, sau có thể lan rộng toàn thân. Thương tổn cả vị trí nang lông và ngoài nang lông. Đa số bệnh nhân có thương tổn ở vùng nếp gấp như nách, bẹn, nếp dưới vú ở nữ với các sẩn riêng rẽ. Một số ít trường hợp có thương tổn là các mảng sùi, bề mặt xù xì, thô ráp gặp ở nách, bẹn, quanh hậu môn.

Thương tổn bàn tay gặp ở hầu hết các bệnh nhân với đặc điểm dày sừng từng điểm, các chấm lỗ rỗ ở lòng bàn tay hay các sẩn đỉnh phẳng ở mặt mu của tay, một số ít có thể có dát xuất huyết lòng bàn tay. Bệnh nhân thường có ngứa và có mùi hôi khó chịu.

Thương tổn móng là một trong những biểu hiện quan trọng giúp chẩn đoán bệnh. Tổn thương có thể gặp là các dải màu trắng, đỏ dọc theo chiều dài của móng, các khía dọc móng, tách móng theo chiều dọc, dày sừng dưới móng, khía hình chữ V ở bờ tự do móng. Các dải móng màu trắng, đỏ tạo nên hình ảnh bánh sandwich. Thường gặp móng tay, đôi khi móng chân cũng bị tổn thương.

Thương tổn niêm mạc gặp khoàng 15% trường hợp, chủ yếu trong miệng với các sẩn màu trắng lõm trung tâm, đôi khi gây cản trở bít tắc tuyến nước bọt. Một số trường hợp gặp thương tổn ở vùng niêm mạc hậu môn, sinh dục.

Bất thường về thần kinh: trên lâm sàng người ta thấy một số bệnh nhân bị bệnh Darier có những bất thường về thần kinh như động kinh, chậm phát triển tâm thần, rối loạn cảm xúc, nhưng người ta vẫn chưa xác định được mối quan hệ giữa đột biến gen ATP2A2 và các rối loạn thần kinh nói trên hay không thì vẫn chưa được biết.

Có thể thây thương tổn ở bộ phận sinh dục, tuyến giáp, phổi, loạn sản mạch máu, u nang xương nhưng rất hiếm gặp.

3.2. Các thể lân sàng

Thể khu trú: thương tổn sắp xếp theo dây thần kinh ngoại biên.

Thể da mỡ: bề mặt thương tổn nhiều bã, gặp ở vùng ngực lưng, cần phân biệt với lưng da đầu hay pemphigus da mỡ.

Thể nhẹ: thương tổn là các sẩn dẹt, bóng, ít dày sừng.

Thể mụn nước, bọng nước: thương tổn là các mụn nước trên sẩn sừng hoặc bọng nước chứa dịch đục. Mụn nước, bọng nước phát triển thành từng đợt, có khi xuất hiện trên dày sừng. Bọng nước dập vỡ để lại các đám tiết dịch.

3.3. Tiến triển và biến chứng

Bệnh tiến triển mạn tính, thường bùng phát vào mùa hè do nắng nóng và tăng tiết mồ hôi. Bệnh có thể nặng hơn khi sử dụng một số thuốc có chứa lithium hoặc corticoid toàn thân, hoặc liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt hay có sự cải thiện theo tuổi.

Biến chứng thường gặp: nhiễm nấm, vi khuẩn, đặc biệt dễ mắc các bệnh da do virus như HSV1, HSV2, có thể lan tỏa toàn thân thành hình thái mụn nước dạng thủy đậu.

Một số báo cáo thấy có tình trạng ung thư gan, hắc tố, kén dạng biểu bì ở bệnh nhân dị sừng nang lông nhưng liên quan giữa nguy cơ sinh ung thư và bệnh chưa rõ.

4. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Mô bệnh học

Đặc trưng là hiện tượng ly gai và dị sừng. Hiện tượng ly gai tạo nên một khe sáng ở trên lớp tế bào đáy, nút sừng, á sừng từng ổ, dày sừng. Có hai loại tế bào dị sừng là corps ronds và grains. Tế bào corps ronds là những tế bào có nhân bất thường được bao xung quanh bởi một quầng sáng, bào tương ưa acid sáng màu, nằm chủ yếu ở lớp gai và lớp hạt. Tế bào grains là những tế bào hình ô van, có nhân dài như điếu xì gà và có nhiều hạt keratinhyalin, nằm chủ yếu ở lớp sừng.

Hóa mô miễn dịch ở những vùng da không có tổn thương không thấy có bất thường trong cấu trúc cũng như phân bố của các phân tử gắn kết hay các sợi keratin. Tại các vùng da bị tổn thương, thấy có hiện tượng co lại của các phân tử kết dính như Desmoglein I/II, Desmocollin, Plakoglobin tạo tiền đề cho sự ly gai.

4.2. Giải trình tự gen: giúp xác định kiểu đột biến và xác định chẩn đoán.

(Tài liệu được biên soạn bởi BS. Nguyễn Thị Tuyến)