UNG THƯ TẾ BÀO HẮC TỐ

(Malignant melanoma)

1. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư tế bào hắc tố chiếm khoảng 5% các ung thư da và khoảng 1% các loại ung thư. Theo nhiều nghiên cứu thì số lượng bệnh nhân ung thư tế bào hắc tố ngày càng tăng. Riêng ở Na Uy và châu Ú, chỉ trong thời gian 10 năm từ 1970 đến 1980 số bệnh nhân bị ung thư tế bào hắc tố đã tăng lên gấp đôi. Theo một số nghiên cứu những năm gần đây, tốc độ tăng của bệnh vẫn duy trì ở mức độ cao trên toàn thế giới, đặc biệt ở châu Úc, Bắc Mỹ, và các nước Bắc Âu. Ở Mỹ năm 2006 có 111.900 trường hợp ung thư tế bào hắc tố được phát hiện.

Bệnh gặp ở mọi chủng tộc. Tuy nhiên, người da trắng mắc bệnh với tỉ lệ cao nhất. Tại một số vùng ở Úc, tỉ lệ lưu hành của bệnh khoảng 40 ca mới mắc trên 100.000 dân một năm.

Phần lớn các bệnh nhân mắc ung thư tế bào hắc tố gặp ở người nhiều tuổi, tuổi trung bình mắc bệnh khoảng 60, ít gặp ở người trẻ. Tỉ lệ mắc bệnh ở cả hai giới là tương đương nhau.

2. SINH BỆNH HỌC

Ánh nắng mặt trời là tác nhân chủ yếu gây ung thư tế bào hắc tố, trong đó tia cực tím ultra violet (UV), thể gây nên những biến đổi của nhiễm sắc thể. Đây có thể là nguồn gốc của ung thư. Do vậy, càng ở những vùng có nhiều tia cực tím thì nguy cơ mắc bệnh càng cao.

Cháy nắng là yếu tố thuận lợi đối với ung thư tế bào hắc tố. Hầu hết các trường hợp mắc ung thư tế bào hắc tố đều có tiền sử bị cháy nắng khi còn trẻ. Người ta thấy rằng những người da trắng, làm việc trong văn phòng ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, chỉ bị cháy nắng 1 đến 2 lần trong dịp nghỉ mỗi năm có tỉ lệ mắc bệnh cao.

Ung thư tế bào hắc tố rất hiếm gặp ở trẻ em. Theo các nhà giải phẫu học, ở trẻ em rất khó phân biệt giữa nốt ruồi Spitz và ung thư tế bào hắc tố dạng Spitz. Trong trường hợp đó, phẫu thuật cắt rộng và theo dõi sau phẫu thuật là rất quan trọng. Theo kết quả một số nghiên cứu, khoảng 5% ung thư tế bào hắc tố xuất hiện trên bớt bẩm sinh, nhất là các bớt bẩm sinh khổng lồ. Rất hiếm gặp ung thư tế bào hắc tố ở trẻ sơ sinh, xuất hiện tự nhiên hay di căn từ mẹ sang con qua rau thai.

Mối liên quan giữa hormon sinh dục nữ (oestrogen) và ung thư tế bào hắc tố cho đến hiện nay vẫn còn được tranh luận. Một vài nghiên cứu cho thấy tỉ lệ ung thư tế bào hắc tố cao hơn ở những người dùng thuốc tránh thai so với nhóm chứng và ung thư tế bào hắc tố xuất hiện trong thời kỳ thai nghén có tiên lượng xấu hơn. Tuy nhiên, nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy thuốc tránh thai cũng như thai nghén không phải là yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện, phát triển cũng như tiên lượng của ung thư tế bào hắc tố.

Theo một số nghiên cứu, 2-5% ung thư tế bào hắc tố có tính chất gia đình. 30% những bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc ung thư tế bào hắc tố có những bất thường của gen p16 trên chromosome 9p21. Genp16 mã hóa cho men Cyclindependent kinase inhibitor 2 (CDKN-2a) có tác dụng kiểm soát các tế bào trước khi bước vào giai đoạn G1 của quá trình phân bào. Do vậy, khi có sự bất thường ở gen này thì sự nhân lên của các tế bào sẽ không được kiểm soát.

Sắc tố da có tác dụng bảo vệ da. Những người có da thuộc type 1, 2, 3 có nguy cơ mắc ung thư tế bào hắc tố cao hơn những người da màu.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Ung thư tế bào hắc tố nông

Thể này thường gặp ở người da trắng (chiếm 70% ung thư tế bào hắc tố ở người da trắng), lứa tuổi 40 đến 50. Tổn thương xuất hiển ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể. Tuy nhiên, phụ nữ thường bị ở cẳng chân và nam giới lại gặp nhiều ở lưng. Lúc đầu tổn thương có màu nâu xen kẽ màu xanh, bờ không đều, kích thước nhỏ và phẳng sau tiến triển lan rộng ra xung quanh, để lại sẹo teo hoặc nhạt màu ở giữa. Sau một thời gian tổn thương trở nên dày, xuất hiện các nốt, cục, loét, chảy máu. Một đặc điểm nổi bật của ung thư tế bào hắc tố là hiện tượng màu sắc không đồng nhất với sự xen kẽ giữa màu nâu và màu đen hay màu xám ở tổn thương.

Thể này cần chẩn đoán phân biệt với nốt ruồi không điển hình (Atypical naevus). Những nốt ruồi không điển hình thường xuất hiện từ bé hay trong quá trình phát triển của cơ thể, kích thước nhỏ, giới hạn không rõ với da lành. Điều đặc biệt là chúng có thể hư biến thành ung thư tế bào hắc tố. Chúng ta có thể xác định mức độ lành tính hay đã hư biến của thương tổn bằng dermatoscope (một dụng cụ có độ phóng đại trên 10 lần, giúp cho chúng ta có thể phát hiện ung thư tế bào hắc tố giai đoạn sớm dựa vào những thay đổi về sắc tố của tổn thương). Trường hợp nghi ngờ, nên phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tổn thương và làm xét nghiệm mô bệnh học để xác định.

Ngoài ra, trên lâm sàng, ung thư tế bào hắc tố cũng dễ nhầm với hạt cơm da dầy, tăng sắc tố do ánh nắng, hay ung thư tế bào gai nhiễm sắc tố.

3.2. Ung thư tế bào hắc tố thể u

Thể này thường hay gặp ở lứa tuổi 50 đến 60 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ.

Thương tổn là những u nhỏ, nổi cao trên mặt da, hình vòm đôi khi có cuống, thường có màu nâu đỏ. Thương tổn có thể loét, hay dễ chảy máu, hay tăng sắc tố rải rác trên bề mặt. Thương tổn hay gặp ở thân mình, tuy nhiên có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể. Bệnh tiến triển nhanh nên thường được chẩn đoán muộn hơn so với thể nông bề mặt và có tiên lượng xấu.

Chẩn đoán phân biệt với u máu, ung thư tế bào đáy thể tăng sắc tố, histiocytoma hay u máu xơ hóa.

3.3. Ung thư tế bào hắc tố của Dubreuilh

Loại ung thư này thường gặp ở người nhiều tuổi. Thương tổn là các dát màu nâu hay đen hình dạng không đều. Các dát này thường xuất hiện ở vùng da hở như má, thái dương và trán. Thương tổn tiến triển lâu nhiều tháng, nhiều năm có xu hướng lan rộng ra xung quanh đôi khi lành ở giữa, sau đó xuất hiện u ở trên tổn thương, báo hiệu sử xâm lấn sâu xuống phía dưới.

Ở giai đoạn sớm, cần chẩn đoán phân biệt với dày sừng da dầu, dày sừng do ánh nắng. Cả hai loại tổn thương này đều rất nông trên bề mặt, tăng sắc tố đồng đềi, màu nâu xám, không bóng.

3.4. Các thể khác của ung thư tế bào hắc tố

3.4.1 Thể đầu chi

Loại ung thư này chiếm khoảng 10% ung thư tế bào hắc tố ở người da trắng và chiếm trên 50% các trường hợp ung thư tế bào hắc tố ở châu Á.

Thương tổn thường gặp ở lòng bàn tay, bàn chân, đặc biệt là ở gót chân (chiếm 50% ung thư tế bào hắc tố ở bàn chân). Khởi đầu là một vùng da tăng sắc tố màu sắc không đồng nhất, màu nâu xen kẽ màu đen xám, giới hạn không rõ ràng, không đau, không ngứa. Thương tổn lan rộng ra xung quanh, có thể loét hay xuất hiện các khối u nổi cao.

Một số tác giả cho rằng nốt ruồi ở một số vị trí dễ sang chấn như bàn tay, bàn chân, hay vùng cạo râu dễ bị hư biến thành ung thư tế bào hắc tố và khuyên nên cắt bỏ sớm những nốt ruồi ở những vị trí này.

Cần chẩn đoán phân biệt loại ung thư này với xuất huyết do sang chấn nhất là ở gót chân, cần dựa vào tiền sử sang chấn và tiến triển của tổn thương. Đối với xuất huyết, tổn thương lúc đầu thường thẫm màu sau đó chuyển sang màu xanh và vàng rồi khỏi trong thời gian ngắn khoảng 1 tuần đến 10 ngày.

Ung thư tế bào hắc tố dưới móng biểu hiện bằng các thương tổn tăng sắc tố không đều, chiếm một phần hay toàn bộ nền của móng. Thương tổn có thể lan sang phần da phủ móng (dấu hiệu Hutchinson). Đây là dấu hiệu rất quan trọng giúp cho chẩn đoán.

Ung thư tế bào hắc tố dưới móng thường được chẩn đoán muộn vì dễ nhầm với các bệnh khác như nốt ruồi dưới móng, xuất huyết do sang chấn, viêm quanh móng, nhiễm nấm, hạt cơm dưới móng. Do vậy, với bất kỳ một thương tổn tăng sắc tố dưới móng, phải được khám kỹ, nhất là với những thương tổn lan hết chiều dài của móng.

3.4.2 Thể niêm mạc

Ung thư tế bào hắc tố có thể thấy ở niêm mạc miệng, sinh dục, quanh hậu môn, nhưng hiếm gặp. Thương tổn thường là mảng da tăng sắc tố, tiến triển nhanh chóng lan ra xung quanh, nhưng cũng có thể phát triển rất chậm nhiều năm trước khi nổi cao trên mặt da. Đối với tất cả những thương tổn tăng sắc tố ở niêm mạc, cần làm sinh thiết mặc dù về mặt lâm sàng chưa có biểu hiện ác tính.

3.4.3 Ung thư tế bào hắc tố có giảm sắc tố xung quanh tổn thương

Hiện tượng này đôi khi cũng xảy ra ở xung quanh một nốt ruồi (nốt ruồi Sutton hay halo naevus) và thường xảy ra vào giai đoạn đầu của bệnh. Trên hình ảnh mô bệnh học người ta thấy có sự thâm nhiễm nhiều bạch cầu và có thể đây là phản ứng của cơ thể chống lại các tế bào ung thư. Ý nghĩa của hiện tượng này chưa rõ, nhưng những bệnh nhân như vậy thường có tiên lượng tốt.

3.4.4. Ung thư tế bào hắc tố phát triển từ nốt ruồi

Trên 50% các trường hợp ung thư tế bào hắc tố xuất hiện ở vùng da bình thường. Tuy nhiên, ung thư tế bào hắc tố có thể xuất phát từ những tổn thương sắc tố (nốt ruồi, bớt sắc tố bẩm sinh). Bệnh nhân càng có nhiều nốt ruồi không điển hình càng có nguy cơ hư biến thành ung thư tế bào hắc tố. Những bệnh nhân có nốt ruồi không điển hình mà không có tiền sử gia đình có người mắc ung thư tế bào hắc tố thì nguy cơ hư biến cao gấp 80 lần so với người bình thường và những người có các nốt ruồi không điển hình kết hợp với có tiền sử gia đình có người bị ung thư tế bào hắc tố thì nguy cơ tăng lên từ 100 đến 400 lần. Do vậy, cần theo dõi sự tiến triển của các nốt ruồi. Trong trường hợp nốt ruồi có những thay đổi, cần phẫu thuật cắt bỏ và nên theo dõi 3 đến 6 tháng một lần. Trường hợp cần thiết có thể chụp ảnh để dễ so sánh.

3.4.5. Ung thư tế bào hắc tố thứ phát

Khoảng 5% ung thư tế bào hắc tố là thương tổn thứ phát mà không thấy thương tổn nguyên phát. Thương tổn thường là một khối u đơn đôc, không tăng sắc tố (Archromic), khu trú dưới da hoặc trong da hay niêm mạc. Thương tổn này có thể là sự di căn từ u hắc tố ở các cơ quan phủ tạng, hoặc ở da đã thoái triển. Thực tế cho thấy rất nhiều trường hợp không xác định được thương tổn nguyên phát.

(Tài liệu được biên soạn bởi PGS. Nguyễn Hữu Sáu của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội)