BỆNH THỦY ĐẬU

(Varicella hay Chicken Pox)

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh thủy đậu (Varicella hay Chicken Pox) và bệnh zona (Herpes zoster hay Shingles) là biểu hiện lâm sàng khác nhau nhưng do cùng một loại virus gây nên (tên khoa học là Varicella zoster virus – VZV). Năm 1952, hai nhà khoa học là Weller và Scoddard phân lập và xác định được virus gây bệnh thủy đậu từ mụn nước của bệnh nhân.VZV thuộc nhóm virus herpes, kích thước 150-200nm, cấu trúc bên trong là AND.

Sự khác biệt về sinh bệnh học của bệnh thủy đậu và bệnh zona là do khả năng miễn dịch của người bệnh và tình trạng nhiễm trùng mà không phải do sự khác biệt về căn nguyên gây bệnh.

Thủy đậu là biểu hiện lần đầu tiên khi cơ thể nhiễm VZV, là nhiễm trùng cấp tính lan rất mạnh và thường xảy ra ở trẻ nhỏ. Còn zona là biểu hiện kh người bệnh đã từng nhiễm VZV, sau khi khỏi thủy đậu thì virus không bị diệt mà nằm ngủ trong hạch thần kinh cảm giác trong một thời gian dài, khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch nhất thời hoặc do các tác động khác mà virus trở nên hoạt động và gây bệnh zona. Bệnh zona cũng có thể biểu hiện giống như thủy đậu khi miễn dịch của cơ thể suy giảm nặng.

Thủy đậu là bệnh nhiễm trùng lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp, thường lành tính, bệnh có thể để lại sẹo lõm gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Tuy nhiên, bệnh có thể gây biến chứng nguy hiểm như viêm phổi, viêm não… Ngoài ra, thủy đậu ở phụ nữ mang thai có thể gây biến chứng nghiêm trọng cho trẻ khi nhiễm virus bẩm sinh.

Thủy đậu là bệnh lý phát ban và mụn nước cấp tính lây truyền mạnh thành dịch, thường xảy ra ở trẻ em. Đại đa số bệnh nhân là trẻ từ 2-10 tuổi. Tuy nhiên, gần đây có nhiều thanh thiếu niên và người trưởng thành cũng mắc bệnh này. Đó là nhiễm virus sơ phát ở những người dễ cảm thụ với virus thủy đậu. Khả năng nhiễm bệnh của những người chưa có miễn dịch khi tiếp xúc với bệnh nhân thủy đậu là khoảng 90%. Bệnh nhân thường có tiền triệu thời gian ngắn trước khi xuất hiện các thương tổn bệnh, nhưng có khi không có biểu hiện gì. Tiền triệu thường là các biểu hiện viêm long đường hô hấp hoặc biểu hiện như cúm. Biểu hiện ngoài da ban đầu là các ban ngứa hoặc các sẩn rồi nhanh chóng chuyển thành mụn nước, mụn mủ và đóng vẩy tiết. Trẻ khỏe mạnh các triệu chứng toàn thân thường nhẹ và các biến chứng nặng rất hiếm xảy ra.

Ở người lớn và những người suy giảm miễn dịch dù lứa tuổi nào cũng biểu hiện nặng với rất nhiều các thương tổn da, bệnh nhân có sốt cao, triệu chứng toàn thân nặng, có thể bị viêm phổi và các biến chứng gây đe dọa tính mạng người bệnh. Hiện nay, trong tình trạng dịch HIV đang lan rộng thì thủy đậu càng có nhiều trường hợp bị biến chứng và biểu hiện lâm sàng không điển hình.

Bệnh zona là bệnh khu trú, biểu hiện đau một bên rễ thần kinh và đám mụn nước khu trú theo dây thần kinh tủy sống hoặc dây thần kinh sọ não chi phối. Bệnh thường xảy ra ở người có tuổi, tuy nhiên có trường hợp trẻ em cũng bị zona. Trái với bệnh thủy đậu là bệnh nhiễm virus ở ngoài thâm nhập vào thì bệnh zona là do các virus nằm ngủ ở trong hạch thần kinh từ khi bị thủy đậu, khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch tức thời hoặc do một số yếu tố tác động mà virus trở nên hoạt động và gây bệnh. Cũng như bệnh thủy đậu, trong bối cảnh dịch HIV tăng lên, số bệnh nhân mắc zona và bị biến chứng cũng như biểu hiện lâm sàng không đặc trưng ngày càng tăng cao.

LỊCH SỬ BỆNH

Trước đây bệnh zona đôi khi bị nhầm với herpes đơn dạng (herpes simplex) và các bệnh da khác, nhưng sau đó đã được phân biệt. Bệnh thủy đậu lại bị nhầm với bệnh đầu mùa trong thế kỷ XIX. Cũng trong thế kỷ XIX, các nhà khoa học  đã nghiên cứu và xác định được thủy đậu là bệnh truyền nhiễm. Các nhà khoa học đã nghiên cứu bằng cách lấy dịch từ mụn nước bệnh nhân thủy đậu và tiêm truyền cho những người tình nguyện. Đến năm 1952, hai nhà khoa học là Weller và Scoddard đã phân lập và xác định được virus bệnh thủy đậu từ mụn nước của bệnh nhân.

Cuối thế kỷ XIX, một nhà khoa học là Bokay đã xác định một số trẻ em mắc thủy đậu sau khi tiếp xúc với bệnh nhân zona. Sau đó, các nhà khoa học khác đã xác định hai bệnh này có liên quan với nhau. Các cháu nhỏ đã bị thủy đậu sẽ có miễn dịch khi tiếp xúc với bệnh nhân thủy đậu và zona.

DỊCH TỄ HỌC

Bệnh thủy đậu có ở trên toàn cầu và có thể gặp ở mọi chủng tộc. Tỷ lệ nam nữ mắc bệnh như nhau. Bệnh lây truyền trực tiếp từ người sang người, không có loại côn trùng nào làm lây truyền bệnh. Thủy đậu là một bệnh thường gặp nhất ở trẻ em khi không được tiêm chủng vaccin, có tới 90% trường hợp bệnh thủy đậu xảy ra ở trẻ dưới 10 tuổi. Trước đây, hầu như trẻ em Việt Nam đều mắc bệnh này, do vậy nhiều người cho rằng trẻ em mắc bệnh thủy đậu là chuyện bình thường. Quan niệm này là không đúng, ở nhiều nước phát triển bệnh thủy đậu hiếm gặp và do vậy trẻ em hầu như không mắc bệnh này. Hơn nữa, khi tiêm vaccin phòng bệnh sẽ giúp cho cơ thể có sức đề kháng, khi tiếp xúc với nguồn bệnh không bị mắc bệnh.

Thủy đậu ở trẻ nhỏ thường nhẹ hơn ở người trưởng thành. Tỷ lệ tử vong do thủy đậu ở người trưởng thành cao gấp 25 lần trẻ nhỏ. Virus thủy đậu lây truyền qua hô hấp và tiếp xúc trực tiếp với các thương tổn da là chủ yếu, lây gián tiếp rất hiếm. Khả năng bệnh nhân có thể truyền virus cho người khác xảy ra vài ngày trước khi nổi các ban mụn cho đến khi mụn nước cuối  cùng khô đóng vẩy tiết. Khi các mụn nước khô đóng vẩy tiết thì không lây nhiễm cho người khác. Virus lây nhiễm trong mụn nước của bệnh zona cũng có thể bay vào không khí và lây truyền cho người chưa có miễn dịch và thành bệnh thủy đậu. Bệnh hay xảy ra vào mùa lạnh như các bệnh lây truyền qua đường hô hấp khác, thời gian hay xảy ra dịch thủy đậu là vào mùa Đông Xuân.  Các virus trong không khí (do người bệnh ho, hắt hơi phát tán virus vào không khí) xâm nhập vào trong niêm mạc đường hô hấp trên và vùng hầu họng, chúng phát triển tăng sinh và gây nhiễm virus máu, tại mạch máu chúng nhân lên trong tế bào liên võng nội mạch và gây nhiễm virus máu lần nữa rồi mới lây nhiễm da và niêm mạc, khi đó bệnh mới biểu hiện trên da mà chúng ta có thể nhìn thấy được.

Thủy đậu là bệnh lây lan mạnh, những người chưa có miễn dịch với bệnh khi tiếp xúc với bệnh nhân có tỷ lệ mắc rất cao, trên 90% những người này bị bệnh khi tiếp xúc với nguồn bệnh. Đường lây chủ yếu qua hô hấp, virus được bài tiết qua niêm mạc mũi họng và truyền cho người khác. Virus cũng được bài xuất qua các thương tổn mụn nước và lây truyền cho trực tiếp cho người nhiễm. Bệnh nhân có thể lây bệnh cho người khác từ 1-2 ngày trước khi nổi ban đỏ cho đến khi mụn nước cuối cùng đóng vảy tiết, tức là khoảng một tuần kể từ ngày phát bệnh. Đa số bệnh nhân có biểu hiện bệnh rõ, nhưng có một số người chỉ xuất hiện ít ban đỏ không rõ và mất đi nhanh. Tuy nhiên, những người này vẫn có thể lây bệnh cho những người khác khi tiếp xúc. Thường sau khi nhiễm VZV thì người bệnh có miễn dịch và không bị tái phát. Những người suy giảm miễn dịch do dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid, nhiễm HIV/AIDS…, bệnh thủy đậu sẽ diễn biến lâu hơn, bệnh kéo dài hơn và khả năng lây bệnh cũng sẽ lâu hơn.

Thời gian ủ bệnh của thủy đậu khoảng từ 14-15 ngày và trong khoảng 10-23 ngày. Virus thủy đậu có thể gây nhiễm trùng máu và trong giai đoạn này có thể truyền cho thai, lây cho người khác khi truyền máu. Virus có thể thấy ở đường hô hấp trên, mụn nước, ngoài ra có thể thấy ở thực quản và họng bệnh nhân. Các thương tổn thường thấy ở da, ngoài ra còn có ở niêm mạc hô hấp, tiết niệu và dạ dày ruột. Sau khi nhiễm virus người bệnh có miễn dịch và không mắc lại nữa. Tuy nhiên, ở những người bị suy giảm miễn dịch thì bệnh có tái phát với biểu hiện như lần mắc đầu tiên. Ở người có miễn dịch bình thường thì virus nằm trong hạch thần kinh ở lưng. Khi sức đề kháng với VZV giảm, virus sẽ đi từ hạch thần kinh đi ra ngoài nên người bệnh thường thấy đau trước khi xuất hiện thương tổn da. Đau dây thần kinh sau zona là do loạn dưỡng thần kinh giao cảm và sẹo dây thần kinh. Bệnh thủy đậu xảy ra thành dịch thường vào mùa xuân nhưng bệnh cũng xảy ra rải rác quanh năm.

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Hai bệnh thủy đậu và zona cùng gây nên bởi một loại virus là Herpes Varicellae hay Varicella –Zoster Virus (VZV). VZV là một loại herpesvirruses, có kích thước khoảng 150-200nm. VZV có vỏ lipid bao quanh nhân nucleocapsid, chuỗi kép AND. VZV có thể lây truyền qua nước bọt hoặc lây trực tiếp ở các thương tổn da.

Thủy đậu là giai đoạn nhiễm virus sơ phát, sau đó virus đi vào và nằm trong tế bào hạch thần kinh mà thường là thần kinh cảm giác. Zona là do các virus tái hoạt động.

Ở nước ta, bệnh thủy đậu có từ lâu đời và gặp ở các vùng trên toàn quốc. Bệnh lây truyền qua các giọt nước mũi họng của bệnh nhân đào thải ra khi mắc bệnh. Bệnh nhân lây truyền bệnh cho người khác 2 ngày trước khi xuất hiện các thương tổn ở da và đến 5 ngày sau khi xấu hiện các thương tổn. Các mụn nước chứa nhiều virus, nhưng khả năng lây truyền dường như không cao. Các mụn nước đã đống vảy tiết khô thì không còn lây lan nữa. Tại các thành phố, thủy đậu bùng phát thành dịch nhưng không theo chu kỳ nhất định. Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 2-10 tuổi. Trong dịch vụ, một số người nhiễm virus nhưng không có biểu hiện lâm sàng bệnh thủy đậu. Khi mắc bệnh thủy đậu cơ thể có miễn dịch bền vững, rất hiếm trường hợp mắc thủy đậu làn thứ 2 ở những người khỏe mạnh. Tuy nhiên, cũng có trường hợp mắc lại bênh thủy đậu nhưng thường nhẹ. Khi mắc bệnh, các kháng thể dịch thể trong cơ thể tăng lên nhưng các kháng thể này không có hiệu quả phòng bệnh mà chỉ có tác dụng làm cho bệnh nhẹ hơn. Miễn dịch qua trung gian tế bào rất quan trọng. Những người bị suy giảm miễn dịch trung gian tế bào thường bị bệnh nặng, các thương tổn da lan tỏa, hoại tử xuất huyết và có thể bị viêm phổi, viêm gan, viêm não, hơn nữa bệnh nhân còn có thể bị tái phát nhiều lần.

Phụ nữ mang thai mắc thủy đậu trong khoảng 20 tuần đầu có nguy cơ ảnh hưởng nặng đến thai nhi, khoảng 2% với các tổn thương thai như tổn hại hệ thần kinh trung ương mắt, thiểu sản hệ lymphô và tử vong trẻ sơ sinh.

Xét nghiệm phát hiện VZV có thể bằng các kỹ thuật miễn dịch, nuối cấy virus, xét nghiệm dịch mụn nước.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Thủy đậu là bệnh do virus, lây lan rất mạnh chủ yếu qua đường hô hấp, thường thành dịch. Biểu hiện đặc trưng là các mụn nước ngứa, sau đó bị bội nhiễm thành mụn mủ, rồi đóng vẩy tiết sau đó để lại sẹo, thường là sẹo lõm. Trước khi xuất hiện các thương tổn da, người bệnh có thể biểu hiện triệu chứng toàn thân như sốt, đau họng, viêm đường hô hấp trên. Một số bệnh nhân có thể bị biến chứng viêm phổi và viêm não.

Thời gian ủ bệnh khoảng 14 ngày (10-23 ngày). Trước khi xuất hiện các mụn nước thủy đậu có thể có triệu chứng toàn thân, thường hay có ở người trưởng thành còn trẻ nhỏ biểu hiện nhẹ hơn. Các biểu hiện như sốt, nhức đầu, mệt mỏi, đau người, đau lưng nhiều.

Triệu chứng da xuất hiện sớm nhất là các ban đỏ, các sẩn sau đó nhanh chóng thành các mụn nước. Các thương tổn thủy đậu có ngứa. Trẻ nhỏ số lượng thương tổn thường ít, rải rác nhưng ở người trưởng thành thì nhiều thương tổn hơn, thậm chí các thương tổn mọc dày khắp cơ thể. Các mụn nước rất nhỏ như những giọt sương trên cánh hoa hồng, nông, xung quanh là quầng đỏ, ở giữa lõm như bánh dày. Kích thước mụn nước khoảng 2-3mm. Mụn nước nhanh chóng thành mụn mủ và đóng vảy tiết. Có thể thấy trên người bệnh cùng lúc các thương tổn là sẩn, mụn nước, mụn mủ và vẩy tiết.

Thủy đậu thường moc các mụn đầu tiên ở mặt và đầu, sau đó lan xuống thân mình, các chi. Các thương tổn mọc nhiều hơn ở thân mình và mặt, ít hơn ở các chi. Bàn tay, bàn chân có thể thấy vài thương tổn. Các nốt thủy đậu có thể mọc ở mắt, miệng. Khi các mụn nước đóng vẩy tiết, sau khoảng 1-3 tuần sẽ bong vẩy và để lại vết đỏ tươi, lõm rồi lành dần, nhưng một số có thể để lại sẹo lõm vĩnh viễn. Một số trường hợp mụn nước bị xuất huyết. Các biến chứng có thể xảy ra là nhiễm trùng tại chỗ tụ cầu, liên cầu gây nên chốc, nhọt, viêm mô tế bào và hoại thư. Niêm mạc cũng có thể có mụn nước nhưng ít và thường để lại vết trợt nông.

Thương tổn hay có ở vòm miệng, nhưng cũng có thể thấy ở niêm mạc mũi, kết mạc mắt, họng, thanh quản, phế quản, đường tiêu hóa, tiết niệu và âm đạo. Các mụn thủy đậu thường ngứa, từ khi xuất hiện mụn nước đến khi đóng vẩy tiết khô và lành vào khoảng 4-5 ngày. Số lượng mụn nước có thể chỉ vài thương tổn, nhưng cũng có truường hợp đến vài trăm thương tổn dày đặc toàn thân và cả ở niêm mạc mắt, mũi, miệng họng…

Những biến chứng nghiêm trọng của thủy đậu có thể xảy ra trên những người có suy giảm miễn dịch như dùng corticoid, các thuốc ức chế miễn dịch khác, nhiễm HIV/AIDS… Bệnh nhân có thể bị viêm phổi, viêm gan, viêm não, xuất huyết, nhiễm trùng huyết..

Tiến triển của bệnh trên trẻ khỏe mạnh lành tính và thường tự khỏi. Biến chứng thường gặp là bội nhiễm tụ cầu trùng. Tuy nhiên, sau khi khỏi bệnh các thương tổn có thể để lại di chứng là các sẹo lõm gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ của người bệnh, đặc biệt các thương tổn sẹo lõm ở mặt làm cho người bệnh mất tự tin. Ngoài ra có thể có biến chứng viêm não. Người lớn thường có triệu chứng toàn thân nặng như sốt cao, viêm não, biến chứng viêm đường hô hấp.Tỷ lệ bị viêm não, viêm phổi cao hơn ở trẻ em. Các biến chứng khác có thể xảy ra là viêm khớp, viêm màng bồ đào, viêm kết mạc mắt, viêm tim, viêm thận, viêm tinh hoàn,,..

Thủy đậu ở người lớn nặng hơn ở trẻ em và tỷ lệ tử vong cao hơn. Phụ nữ có thai mắc thủy đậu trong 3 tháng đầu thai kỳ có thể gây sảy thai, tử vong thai nhi hay bị dị tật như đầu nhỏ, bại não, sẹo trên da bẩm sinh do các nốt thủy đậu để lại. Trẻ sơ sinh bị thủy đậu có biến chứng viêm não và viêm phổi cao hơn trẻ lớn. Nếu phụ nữa có thai bị thủy đậu khi sắp sinh hoặc ngay sau khi sinh thì trẻ có thể bị lây bệnh và biểu hiện bệnh lý nặng như mụn nước nổi rất nhiều và có biến chứng viêm phổi. Do vậy, cần rất thận trọng khi chăm sóc, điều trị cho phụ nữa có thai bị thủy đậu.

Khả năng lây lan của bệnh nhân vào khoảng 2 ngày trước khi nổi mụn và cho đến khi mụn cuối cùng đóng vẩy, như vậy khoảng gần 1 tuần sau khi phát bệnh. Do vậy, cần cách ly bệnh nhân trong khoảng  thời gian 1 tuần lễ. Thủy đậu là bệnh lây theo đường hô hấp và lây lan rất mạnh, có tới 90% những người chưa có miễn dịch với bệnh này sẽ bị lây khi tiếp xúc với nguồn bệnh.

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG TRÁNH

Vaccin có tác dụng phòng các triệu chứng thủy đậu, hiệu quả khoảng 80%. Một số trường hợp tiêm vaccin nhưng vẫn mắc bệnh như thường nhẹ. Vaccin cũng có hiệu quả làm giảm tỷ lệ mắc zona trên bệnh nhân thủy đậu. Hiện nay có vaccin Okavax và một số vaccin khác phòng thủy đậu được Bộ y tế cho phép lưu hành tại nước ta.

Vaccin phòng thủy đậu được chỉ định cho trẻ 12 tháng tuổi trở lên, cho thanh thiếu niên và người lớn chưa từng bị bệnh và chưa tiêm phòng thủy đậu. Hiệu quả của vaccin có thể đến 10 năm.

Một số trường hợp bị suy giảm miễn dịch cần phải thận trọng khi dùng vaccin này. Vaccin có thể có hiệu lực ngừa nhiễm bệnh sau gần 1 tuần từ khi tiêm. Liều tiêm phòng cho trẻ 1-12 tuổi là một lần duy nhất. Trẻ trên 12 tuổi và người lớn tiêm 2 lần cách nhau 6-10 tuần. Không tiêm vaccin phòng thủy đậu cho trẻ dưới 1 tuổi. Một điều cần chú ý là vaccin phòng thủy đậu là vaccin virus sống giảm độc lực học nên phải tiêm cách các vaccin sống khác như phòng sởi, quai bị, lao ít nhất 4 tuần để tránh tai biến xảy ra.

Khi có dịch thủy đậu, cần cách ly bệnh nhân từ khi có triệu chứng ban đầu cho đến khi mụn nước cuối cùng đóng vẩy tiết khô. Thời gian thường là 1  tuần kể từ khi phát ban. Các vật dụng như khăn mặt, bát đũa cũng cần phải dùng riêng.

Bệnh thủy đậu như đã biết ở trên là bệnh có diễn biến lành tính nếu không có biến chứng. Nhưng điều đáng ngại của bệnh này là sẹo do các thương tổn trên da để lại. nguyên nhân chủ yếu là do các mụn thủy đậu bị bội nhiễm vi trùng.

Để tránh các sẹo này ta cần chú ý:

–   Mặc quần áo mỏng, nhẹ, tốt nhất quần áo bằng chất liệu cotton.

–   Cắt ngắn móng tay và luôn sạch, có thể đi bao tay cho trẻ để tránh gãi.

–    ngày tắm rửa sạch sẽ và giữ ấm khi tắm.

–   Thay quần áo và vệ sinh sạch sẽ giường chiếu.

–   Chống ngứa gãi bằng cách cho uống thuốc chống ngứa loại kháng histamin và bôi thuốc làm dịu da chống ngứa.

Các điều cần ghi nhớ về bệnh thủy đậu

–   Bệnh thủy đậu là bệnh nhiễm virus thường chỉ mắc một lần trong đời.

–   Diễn biến của bệnh thường nhẹ, bệnh khỏi sau khoảng 7-10 ngày. Trẻ sẽ hồi phục hoàn toàn sau khi khỏi bệnh.

–    Các thương tổn có thể để lại sẹo nếu bị bội nhiễm vi trùng.

–    Để hạ sốt và giảm đau có thể dùng Panadol, paracetamol theo chỉ định của bác sĩ, tuyệt đối không dùng aspirin vì có thể gây biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhi.

–    Cần theo dõi sát tình trạng của cháu bé, nếu thấy sốt cao, mệt mỏi, lờ đờ hoặc đau đầu, nôn mửa, thở khò khè,  thở nhanh thì cần đưa đi ệnh viện ngay.

(Tài liệu được biên soạn bởi PGS. TS. Nguyễn Duy Hưng của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội)