BỆNH DO LEISHMANIA

( Leishmaniasis)

1. DỊCH TỄ

Bệnh Leishmania, một bệnh rất cổ điển, được đặt tên sau khi W.B. Leishman phát hiện ra những sinh vật hữu cơ trên tiêu bản từ lách của bệnh nhân tử vong do sốt Dumdum năm 1901. Gánh nặng do bệnh này gây ra vẫn tồn tại trong thế kỷ 21 với số bệnh nhân lưu hành trên toàn thế giới là 12 triệu và số mới mắc hằng năm là 2 triệu, trong đó 25% thuộc thể có thương tổn nội tạng.

Những thể nguy hiểm của bệnh tập trung ở Trung và nam Mỹ (tân thế giới), Địa Trung Hải, Nam Âu, Trung Phi và một phần của Nam Á, Trung Á. Bệnh có ở 88 quốc gia trong đó có 72 nước đang phát triển. Ở các nước phương Tây, tỷ lệ mới mắc tăng lên do nhiễm HIV và phát triển du lịch. Ở New Zealand, châu Nam Cực và các đảo Thái Bình Dương không gặp bệnh này. Hơn 90% bệnh leishmania thể da ( cutaneous leishmaniasis – CL) xảy ra ở Afghanistan, Algeria, Iran, Irag, Saudi Arabia, Syria, Brazil, và Peru.

Tổ chức Y tế thế giới đã xếp bệnh leishmania như một loại bệnh đặc trung và khó kiểm soát. Bản đồ địa lý của bệnh đã  thay đổi rất nhiều do sự di cư thành thị – nông thôn, các chiến lược phát triển công – nông nghiệp, thiên tai, thay đổi khí hậu, chiến tranh, phá rừng, tăng quần thể ruồi cát…

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

2.1. Nguyên nhân

Giống Leishmania bao gồm nhiều loại khác nhau trong đó có khoảng 20 loài gây bệnh cho người và tất cả đều được truyền bởi loài ruồi cát cái mang mầm bệnh. Sự lây nhiễm có thể trực tiếp, qua giao cấu hoặc qua truyền máu.

Leishmania là một kí sinh trùng lưỡng hình. Trong ruột của ruồi cát hoặc khi nuôi cấy, chúng tồn tại dưới dạng promastigote với kích thước 10 – 20 um, hình kim và di động với một roi đơn độc phía trước. Trong tế bào nội mô của vật chủ, nó tồn tại dưới dạng amastigote với kích thước 2 – 6 um, hình tròn hoặc ovan, không di động. Ruồi sẽ tiêu hóa những đại thực bào khi chúng hút máu và những thể amastigote sẽ được giải phóng vào dạ dày của ruồi. Khi vào ống tiêu hóa của ruồi, ký sinh trùng sẽ nhân đôi và chỉ trong ít ngày, chúng tới thực quản và tuyến nước bọt. Tại đó, chúng chuyển thành thể promatigote metacyclic là thể gây nhiễm trùng. Khi ruồi cát hút máu, chúng sẽ châm vòi vào da, do đó các thể metacyclic tấn công vào các đại thực bào của vật chủ. Sau quá trình thực bào, thể metacyclic chuyển thành thể amastigote có thể tồn tại và nhân lên trong môi trường acid của các lysosome của đại thực bào ( phagolysosome). Cuối cùng, các đại thực bào bị vỡ, giải phóng các amastigote và tiếp tục xâm nhập các đại thực bào khác.

2.2. Vật chủ

Chủ yếu là động vật, người bị nhiễm mầm bệnh từ động vật hoang dã hoặc vật nuôi.

2.3. Trung gian truyền bệnh (vector)

Trung gian truyền bệnh của leishmania là ruồi cát cái thuộc phân bộ Nematocera của bộ Diptera. Có 3 giống ( Phlebotomus ở cựu thế giới, Lutzomyia và Psychodopygus ở tân thế giới) và khoảng 70 loài được xem như trung gian truyền bệnh. Chúng có sự phân bố rộng rãi và nhiều hơn ở vùng khí hậu ấm giữa hai chí tuyến. Chỉ có con cái mới hút máu, chúng có chiều dài khoảng 3 mm và không bay xa so với nơi sinh sản, hoạt động nhiều vào lúc hoàng hôn hoặc ban đêm. Chúng ngừng hoạt độn vào ban ngày và đẻ trứng trong những vùng tối, ẩm và nhiều sinh vật hữu cơ như tổ chim, vết nứt của tường nhà, và hay ở ngoài trời hơn nên các thuốc xịt trong nhà ít có hiệu quả.

2.4. Cơ chế bệnh sinh

Phụ thuộc vào sự phá hủy của các amastigote bị thực bào. Các yếu tố liên quan giữa kí sinh trùng và vật chủ cũng như các yếu tố khác mang tính địa lí, bao gồm tình trạng giãn mạch, chống đông và điều hòa miễn dịch ở tuyến  nước bọt của ruồi cát và kích thước của vòi hút. Ký sinh trùng tồn tại được nhờ hệ thống báo hiệu, các kinase nội bào, sự bộc lộ gen của đại thực bào cho phép chúng sản xuất các vật chất của leishmania. Thêm vào đó, chúng làm suy yếu hoạt động, di cư của các tế bào có tua và khả năng tiết các cytokine của Th1.

2.4.1. Các yếu tố liên quan đến ký sinh trùng

Các yếu tố liên quan tới ký sinh trùng bao gồm khả năng gây nhiễm, khả năng sinh bệnh, mức độ nguy hiểm và tính hướng mô. Lipophosphoglycan và gp63 là hai yếu tố quan trọng của promastigote làm suy yếu chức năng của các tế bào nhiễm kí sinh trùng. Các yếu tố độc đặc hiệu loài cho amastigote là các sản phẩm của gene nằm trên locus A2 ( L. donovani), cysteine protease ( L. mexicana)… Nhìn chung, những loài hướng nội tạng sẽ lan tới hệ liên võng, trong khi các loài hướng da chỉ lan tới da và hạch. Một số loài có tính hướng niêm mạc, dẫn tới thương tổn cả da và niêm mạc ( MCL). Sự phân chia này không hoàn toàn đúng với L. tropica, loài này gây bệnh ở da nhưng có thể làm tổn thương nội tạng.

2.4.2. Các yếu tố liên quan tới vật chủ

Miễn dịch thu được qua trung gian tế bào T cho phép xác điịnh nguồn và đáp ứng điều trị của bệnh leishmania. Đáp ứng của Th1 chiếm ưu thế dẫn tới sản xuất nhiều interferon và nitric oxide gây nhiễm leishmania ở đại thực bào và bệnh ở giai đoạn tiền lâm sàng hoặc thể da tự khỏi. Nếu đáp ứng của Th2 chiếm ưu thế, bệnh sẽ tiến triển, lan tỏa. Nhìn chung, miễn dịch của tế bào T nguyên vẹn trong thể CL, thiếu hụt trong thể VL và rất mạnh trong thể MCL.Nồng độ cao của kháng thể IgG kháng leishmania liên quan với thể nội tạng, khó lành và mạn tính.

3. PHÂN LOẠI

Theo vị trí địa lí: bệnh leishmania tân thế giới ( New World) và cựu thế giới ( Old World).

Theo đặc điểm lâm sàng các thể loại  bệnh sau:

–   Bệnh leishmania ở da ( CL – cutaneous leishmaniasis)

–   Bệnh leishmania da mạn tính ( CCL – chronic ctaneous leishmaniasis)

–   Bệnh leishmania da lan tỏa ( DCL: diffuse cutaneous leishmaniasis)

–   Bệnh leishmania niêm mạc và da ( MCL: mucocutaneous leishmaniasis)

–   Bệnh leishmania nội tạng ( VL: visceral leishmaniasis)

4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

4.1. Bệnh leishmania ở da ( CL)

Bệnh leishmania ở da chiếm 50 – 75% các trường hợp mới mắc và là thể nhẹ nhất. Nó có thể gây nên bởi bất kỳ loài Leishmania nào. Phần lớn các trường hợp tự khỏi trong vòng 1 năm và được xem như CL cấp. Khi bệnh kéo dài hươn 1 năm thì chuyển sang CL mạn tính ( CCL).

4.1.1. Bệnh leishmania da cựu thế giới

Bệnh leishmania da cựu thế giới ( Old world cutaneous leishmania OW – CL) chủ yếu gây nên bởi L. major, L. tropica, L. ethiopica và một loài ít phổ biến hơn là L. infantum. Có hai thể chính đã được xác định, cụ thể như sau:

4.1.1.1. Thể ẩm ( moist) hoặc thể nông thôn ( rural)

Gây nên bởi L. major và đặc trưng bởi có nhiều thương tổn, thời gian ủ bệnh ngắn ( 1 – 3 tuần), diễn biến nhanh và nhẹ, đáp ứng với điều trị. Loài gặm nhấm là ổ bệnh thiên nhiên. Sau khi bị ruồi cát mang ký sinh trùng đốt, biểu hiện trên da là một hoặc nhiểu thương tổn giống côn trùng đốt, ở các vùng hở như mặt, cánh tay, cẳng chân. Hầu hết các tổn thương ngày lành sau 1 – 2 tuần, và chỉ một ít chuyển thành thể CL – loại thương tổn này thường đau ít và lành trong vòng 6 tháng, khi khỏi để lại sẹo teo.

4.1.1.2. Thể khô ( dry) hay thể thành thị (urban)

Gây nên bởi L. tropica, có thời gian ủ bệnh và tiến triển dài hơn gấp 2 lần so với thể ẩm, kém đáp ứng với điều trị, bệnh kéo dài, hay tái phát và có thể ảnh hưởng tới nội tạng. Đặc trưng là một vết loét khô đơn độc trên mặt.

Cả hai thể ẩm và thể khô nêu trên có thể cùng tồn tại trên một bệnh nhân. L. aethiopica có thể gây nên bệnh da đơn thuần nhưng cũng có nguy cơ chuyển thành DCL. L. infantum gây nên thể VL ở trẻ em Địa Trung Hải, và có thể gây thể da tự lành ở người lớn.

Hình thái lâm sàng của OW – CL rất đa dạng. Thương tổn thường bắt đầu như một sẩn đỏ, lan rộng trong một vài tuần để hình thành các mảng, cục ( nodule), sau đó loét và đóng vảy tiết. Các nodule loét dạng núi lửa là hình thái đặc trưng của bệnh, ở giữa là vết loét lõm, đau ít, mép vết loét cuộn tròn và nền vết loét hoại tử, được bao bởi vảy tiết dính, khó bong. Các biểu hiện khác là nodule dạng tảng băng ( iceberg), các thương tổn dạng chàm, dạng vảy nến, dạng viêm quầng, dạng zona, dạng săng, hoặc giống sẹo lồi. Các thương tổn vệ tinh, vùng hạch, viêm hạch khu trú, lan rộng thương tổn theo đường bạch mạch giống bệnh nấm sporitrichosis, hạch dưới da, và có thể giảm cảm giác. Các thương tổn trưởng thành có thể bị giãn dài và có xu hướng song song với các nếp nhăn da. Nhiễm khuẩn thứ phát rất hay gặp.

4.1.2. Bệnh leishmania da tân thế giới

Bệnh leishmania da tân thế giới ( New world cutaneous leishmania – NW – CL) còn có các tên gọi khác như bệnh thung lũng ( valley sickness), bệnh của người Andes ( Andean sickness), bệnh phong trắng ( white leprosy)… gây nên bởi L. mexicana và L. braziliensis. Nhiễm khuẩn do L. mexicana và L. b. guyanensis chỉ gây nên thương tổn da, do L. b. braziliensis và L. b. panamensis tiến triển thành MCL ở 40 – 80% trường hợp. Thể da đơn thuần có đặc điểm giống bệnh leishmania cựu thế giới với các vết loét riêng lẽ là thương tổn phổ biến nhất. Ngoài ra có thể gặp các trường hợp không điển hình khác. Gần một nửa các thương tổn do L. mexicana khỏi trong vòng 3 tháng, trong khi đó những thương tổn do L. brazilienesis kéo dài hơn và thường có hạch to. Tuy nhiên, L. mexicana là nguyên nhân gây nên loét vành tai ở những người khai thác nhựa cây ở Mexico và Trung Mỹ với vector chính của nó là L. flaviscutellata. Dạng thương tổn da Andes của leishmania ( uta) là do L. brazilienesis và chủ yếu gây bệnh ở vị trí da hở của trẻ em. Vector chính của bệnh là L. peruensis. Dạng nốt không điển hình của NW – CL gây nên bởi L. d. chagasi, xuất hiện ở Honduras và Nicaragoa.

4.1.3. Các biến chứng của leishmania da

Biến chứng chủ yếu liên quan đến các thể DCL, CCL, và MCL ( ở tân thế giới). HIV/AIDS và các tình trạng suy giảm miễn dịch khác làm tăng nguy cơ thương tổn niêm mạc và nội tạng, tái phát sau điều trị. Các biến chứng khác là sẹo,biến dạng và những vấn đề tinh thần do kỳ thị xã hội.

4.2. Leishmania da mạn tính / Bệnh leishmania tái nhiễm

Nhìn chung, các thương tổn xuất phát từ sẩn chuyển sang nodule hoặc mảng biến dạng manjtinhs có kích thước lớn hơn bình thường và có thể tồn tại ở giai đoạn khác nhau ( seo, bong vảy, loét). Bẹnh leishmania tái nhiễm ( leishmania recidivan – LR) được biết tới như là leishmania recidiva cutis là một dạng hiếm của CCL gây nên bởi L. tropica ở cựu thế giới, và loại này ít phổ biến hơn là L. braziliensis ở tân thế giới. Đặc trưng của bệnh là các sẩn đỏ, bong vảy xuất hiện tại ranh giới của các thương tổn đã lành do sự tái hoạt hóa của các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng ( sau 15 năm). Tuy vậy, có thể có tái nhiễm với một chủng khác.Bệnh leishmania dạng lupus ( lupoid leishmaniasis – LL) có những đặc điểm bệnh sinh và lâm sàng giống LR tuy nhiên LL không có các thương tổn tái phát.

4.3. Leishmania da lan tỏa

Diffuse cutaneous leishmaia – DCL là một thể hiếm của CL với đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Nó giống với phong thể u về lâm sàng và mô bệnh học và có căn nguyên là L. aethiopica ở cựu thế giới và L. m. amazonesis ở tân thế giới. Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là HIV/AIDS, có thể bị DCL mà không liên quan đến loài đặc hiệu. Các nodule chứa đầy kí sinh trùng, lan rộng, không loét dần dần phát triển sau thương tổn Cl cổ điển, tập trung chủ yếu ở các vùng hở của cơ thể như các chi hoặc mặt, nơi mà các thương tổn liên kết lại tạo bộ mặt sư tử. Nội tạng không bị ảnh hưởng. Tiến triển mạn tính và tái phát sau điều trị.

4.4. Các thể bệnh khác

4.4.1. Bệnh leishmania kín đáo

Cả nhiễm khuẩn da và nội tạng đều có thể không biểu hiện lâm sàng hoặc chỉ ở mức độ nhẹ, không đặc hiệu và tạm thời.

4.4.2. Bệnh leishmania niêm mạc và da ( MCL)

Mucocutaneous leishmania là  bệnh mạn tính, tiến triển từ CL, xuất hiện thêm các thương tổn ở mũi, họng và niêm mạc má vài năm sau khi khỏi thương tổn tiên phát hoặc thậm chí cả khi đang có thương tổn. Đó thường là biến chứng của NW – CL gây nên bởi L. b. braziliensis và L. b. panamensis ở Trung và Nam Mỹ. 90% các trường hợp xảy ra ở Bolivia, Brazil, và Peru. Ở cựu thế giới, các thương tổn niêm mạc tương tự gây nên bởi L. aethiopica nhưng tiên lượn tốt hơn. MCL có nguyên nhân là sự lan rộng trực tiếp hoặc theo đường máu, bạch mạch của ký sinh trùng tới đường hô hấp trên, hiếm khi gặp ở niêm mạc mắt, sinh dục. Loãng xương, chảy máu cam, xung huyết, hình thành vách ngăn mũi, loét là những triệu chứng thường gặp. nếu không được trị bệnh thì bệnh có thể gây nên sập cầu mũi hoặc loét từng phần hoặc từng bộ phức hợp tai mũi họng. Nhiễm khuẩn thứ phát, tắc đường hô hấp và suy hô hấp là những nguyên nhân dẫn tới tử vong.

Hình ảnh mô bệnh học giống với CL nhưng hiếm thấy ký sinh trùng. Chẩn đoán xác định dựa vào nuôi cấy và huyết thanh học.

4.4.3. Bệnh Leishmania nội tạng ( VL)

VL còn có tên gọi khác như bệnh Sikari, sốt Burdwan, gan to nhiệt đới, sốt Dumdum… lưu hành ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới với 90% các trường hợp là ở Bangladesh, Ấn Độ, Nepal, Brazil và Sudan. Nguyên nhân là phức hợp L. donovani ( L. d. dônvani, L. d. infantum, và L. d. archibaldi ở cựu thế giới ; L. d. chagasi ở tân thế giới).

Sự lan tỏa vào máu diễn ra sau nhiễm trùng da nhưng sự lây truyền bẩm sinh có thể có. Hầu hết nhiễm trùng không có biểu hiện lâm sàng. Thời gian ủ bệnh và mắc bệnh thay đổi. Đặc điểm chính của VL là sốt dao động kéo dài, giảm bạch cầu, thiếu máu, to gan, tăng gammaglobulin trong máu. Các đặc điểm khác bao gồm gầy mòn, “ bàn chân rát bỏng” ( burning feet) do bệnh lý thần kinh ngoại vi, rối loạn chức năng gan, tiêu hóa, chảy máu cam, hạch to. Các thương tổn da xuất hiện sau bao gồm các dát sắc tố màu tro xám ở thái dương, xung quanh miệng, ở lòng bàn tay, bàn chân ở những người da sáng màu. Vì thế, tên gọi kala – azar ( trong tiếng Hindu nghĩa là bệnh đen). Các triệu chứng khác bao gồm giảm sắc tố của lông, tóc và da ( ở những bệnh nhân người Kenya), các nodule ở da và loét niêm mạc ( ở những bệnh nhân người Sudan) gan lách to ( dấu hiệu Pitalugo), xuất huyết và vàng da.

Nếu không điều trị bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng hai năm do biến chứng suy mòn và nhiễm khuẩn thứ phát. Thiếu máu tan máu, tổn thương thận cấp, chảy máu niêm mạc là các triệu chứng ít gặp hơn. Xác định ký sinh trùng trong lách ( nhạy nhất), tủy xương ức, hạch lympho, máu, gan, hầu họng hoăc da.

4.4.4. VL và đồng nhiễm HIV

Hầu hết các trường hợp đồng nhiễm là qua đường tĩnh mạch, thách thức chẩn đoán và điều trị vì VL làm tăng sự chuyển sang giai đoạn AIDS và HIV tăng nguy cơ bị VL.

  1. d. infantum là că nguyên chính. Thương tổn da rất thay đổi, nhiều thương tổn nốt, nodule giống u xơ và sarcom Kaposi. Thể amastigote ở các vị trí không điển hình và tương ứng với mức độ suy giảm miễn dịch.

4.4.5. Bệnh leishmania da sau kala-azar

Bệnh leishmania da sau kala – azar ( post- kala- azar dermal leishmaniasis – PKDL) rất hiếm gặp ở tân thế giới, chủ yếu là ở Sudan và Ấn Độ. Ở Ấn Độ, PKDL là bệnh leishmania biểu hiện da phổ biến nhất. Người mang bệnh là nguồn bệnh chính. Thương tổn hiếm khi phát triển trong thời gian điều trị VL. Nồng độ cao của interleukin – 10 trong máu là dấu hiệu cho sự xuất hiện PKDL.

4.4.6. Bệnh leishmania nội tạng nhiệt đới ( viscerotropic leishmaniasis)

Căn nguyên do L. tropica. Các triệu chứng của nhiễm khuẩn nội tạng gồm sốt, khó chịu, thay đổi huyết học, rối loạn gan, tiêu hóa, không có các dấu hiệu da cổ điển. Nuôi cấy ký sinh trùng từ dịch hút tủy dương tính và bệnh đáp ứng tốt với antimon.

5. CẬN LÂM SÀNG

Bệnh phẩm lấy từ bờ thương tổn, mẫu có thể chia ra ba phần để làm tiêu bản nhuộm soi, mô bệnh học và nuôi cấy.

5.1. Nhuộm soi

Nhuộm Giemsa và quan sát dưới vật kính dầu

5.2. Mô bệnh học

Ở cả thể CL tân và cựu thế giới, các thương tổn sớm có sự xâm nhập các tế bào viêm dày đặc hoặc la tỏa bao gồm các mô bào chiếm ưu thế, các tế bào đa nhân thưa thớt, lympho bào, tương bào, thỉnh thoảng gặp các thể Russell, đó là các vật chất Ig đồng nhất trong bào tương của bạch cầu ưa acid. Có khoảng grenz, zone, ít gặp bạch cầu ưa acid, đa nhân trung tính và hiện tượng viêm quanh các sợi thần kinh. Dấu hiệu đặc trưng của bệnh ( quan sát thấy ở 70% các trường hợp ) là hình ảnh nhiều amastigote trong mô bào ( được gọi là thể Leishman – Donovan) và ngoài tế bào.

Các chẩn đoán phân biệt trên mô bệnh học bao gồm những bệnh lý ký sinh trùng xâm nhập vào đại thực bào. Trong bệnh do nấm Histoplasma, bào tử nấm có quầng xung quanh, trong bệnh rhinoscleroderma có các tế bào Mikulicz. Các bệnh khác là blastomycosis, paracoccidioidomycosis, toxoplasmosis và trypanosomiasis. Khi thương tổn tiến triển, số lượng amastigote trong một đơn vị sẽ giảm và hình ảnh mô bệnh học tiến tới CCL trong đó có các nang phản ứng viêm dạng u hạt, không có hoại tử bã đậu. Ngoài ra còn thấy quá sản thượng bì và loét, sẹo, mất sợi elastin. Trong DCl, có sự xâm nhập lan tỏa của các đại thực bào có hốc với rất nhiều amastigote trong hoặc ngoài tế bào. Cần chẩn đoán phân biệt với phong thể u.

5.3. Kháng thể đơn dòng

Kháng thể đơn dòng trực tiếp kháng lại các kháng nguyên đặc hiệu của leishmania có thể được phát hiện, mẫu bệnh phẩm là các thể amastigote và promasigote trên tiêu bản nhuộm soi, sinh thiết hoặc nuôi cấy. Kháng thể G2D10 được dùng cho phổ rộng các loài Leishmania và được xem là test nhanh chẩn đoán bệnh leishmania.

5.4. Nuôi cấy

Tại nhiệt độ phòng, dùng môi trường hai pha như Novy – MacNeal – Nicolle là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, với độ nhạy 50%. Promasigote  thường mọc sau vài ngày nhưng cũng có thể hàng tuần. Việc xác định loài không thể dựa vào hình thái của chúng.

5.5. Phân tích isoenzyme

Việc phân tích isoenzyme cho phép xác định loài và bao gồm điện di miễn dịch các thể promasigote được nuôi cấy. Nó dựa trên thực tế là các loài Leihmania có thể giống nhau về hình dạng nhưng khác nhau về bộ enzyme.

5.6. Huyết thanh học

Xét nghiệm huyết thanh có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp do phản ứng chéo với với trực khuẩn phong, ký sinh trùng sốt rét và trypanosoma.

5.7. Test da với Leishmania

Tương tự như test tuberculin, xác định sự phơi nhiễm với Leishmania mà không xác định nhiễm khuẩn đang hoạt động hay nhiễm khuẩn cũ. Có tới 50% những người sống trong vùng dịch tễ có kết quả dương tính mà không có bệnh hoặc tiền sử bệnh trước đó.

5.8. Sinh học phân tử

Phương pháp PCR có độ đặc hiệu cao và nhạy hơn so với nhuộm soi và nuôi cấy, đặc biệt là trong trường hợp có ít ký sinh trùng.

6. PHÒNG BỆNH

  • Sử dụng quần áo bảo hộ khi đi vào vùng dịch tễ.
  • Vệ sinh quần áo, giường, chăn, chiều… bằng permethrin.
  • Không đi vào vùng bệnh lưu hành.
  • Lập bản đồ vùng bệnh và vùng nhiều ruồi cát, hiểu biết đầy đủ về các nguồn dự trữ bệnh và các trung gian truyền bệnh.
  • Trong vùng dịch tễ, sử dụng vaccin làm từ promastgote đã chết cộng với trực khuẩn Calmette – Guesrin có hiệu quả.

(Tài liệu được biên soạn bởi PGS. TS. Phạm Thị Lan của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội)