BỆNH DUHRING – BROCQ

(Dermatitis herpetiformis Duhring Brocq)

1. ĐẠI CƯƠNG

Trước kia bệnh Duhring được mô tả lẫn lộn với bệnh Pemphigus. Đến 1880, Nodel tách bệnh Pemphigus có tiên lượng nặng thành một bệnh riêng.

Năm 1884, Duhring lần đầu tiên mô tả một thể lâm sàng có các thương tổn đa dạng gồm hồng ban. bọng nước, mụn nước, ngứa. Sau đó năm 1888, Brocq bổ sung và bệnh được mang tên Duhring-Brocq. Bệnh có 4 đặc điểm (gọi là tứ chứng Brocq): tổn thương đa dạng (hồng ban, bọng nước); dấu hiệu chủ quan rõ; tiến triển từng đợt; toàn trạng tương đối tốt.

Do thương tổn chủ yếu là những bọng nước nhỏ tập trung thành đám, thành cụm trên nền da đỏ như bệnh Herpes nên được gọi là “Viêm da dạng Herpes của Duhring-Brocq” (DH). Năm 1953, phát hiện Diamino-dephenyl sulfone, một hợp chất cùng họ Sulfapiridin có hiệu quả điều trị DH. Năm 1969, JB van der Meer mô tả sự lắng đọng IgA ở đỉnh nhú bì trong DH. Năm 1972, Stephen Katz thấy liên hệ DH và HLA-B8. Năm 1997, DH và CD có cùng căn bản miễn dịch gen và liên hệ chặt chẽ với allele HLA-DQ A1*0501 và B1*02, mã hóa HLA-DQ2 heterodimer.

Hiện nay bệnh được xếp vào nhóm bệnh da bọng nước tự miễn có liên qua đến bệnh tiêu chảy mỡ (Celiac disease-CD) tạo thành  những thương tổn da.

Bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới. Ở Mỹ, bệnh gặp khoảng 1/10.000 dân với tỉ lệ nam nhiều hơn nữ 2/1. Bệnh gặp chủ yếu ở người da trắng, ít gặp ở người da đen.

Ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh là 1/78 bệnh nhân nội trú tại Viện Da liễu Quốc gia và 1/383 bệnh nhân ở Bệnh viện 103 (2000-2001).

Bệnh gặp bất kì tuổi nào, tuổi khởi phát thường là 40, nhưng có thể thay đổi từ 2-90 tuổi.

Ở Việt Nam, tuổi thường gặp dưới 5 tuổi chiếm 40-70%.

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

2.1. Lâm sàng

  • Tổn thương thường xuất hiện từ từ trên một thể trạng bình thường. Bệnh nhân sốt nhẹ hoặc không sốt, mệt mỏi, sút cân không đáng kể. Trên các vùng da sắp có tổn thương thường có dấu hiệu báo trước là ngứa (tiền triệu), sau đó là rát bỏng hoặc đau.
  • Tổn thương lúc khởi phát là các ban đỏ, mụn nước, sẩn mày đay, sau dần dần xuất hiện bọng nước. Bọng nước thường xuất hiện trên nền dá đỏ, sắp xếp lẻ tẻ hay cụm lại như trong bệnh Herpes nên còn gọi là “viêm da dạng Herpes”. Các bọng nước to bằng hạt ngô căng, tròn và bóng, trong chứa dịch màu vàng chanh, hiếm khi bọng nước xuất huyết, xung quanh bọng nước có quầng đỏ. Bọng nước tồn tại 5-7 ngày, sau đó trở nên đục (nếu có bội nhiễm). Sau vài ngày bọng nước vỡ ra để lại vết trợt, đóng vảy tiết, vảy mủ.
  • Trên cùng một bệnh nhân, các tổn thương thường đa dạng, nhiều hình thái và nhiều lứa tuổi, có chỗ là ban đỏ, có chỗ là bọng nước, có chỗ sẩn phù, mụn nước, thậm chí có chỗ chỉ là một dát sẫm màu. Mặc dù có bọng mủ nhưng ít khi có biến chứng viêm hạch hoặc viêm đường bạch huyết.
  • Dấu hiệu Nikolsky thường âm tính.
  • Vị trí tổn thương ở khuỷa tay, đầu gối, lưng, mông, đùi, sau đó là ở lưng và bụng, hiếm khi có tổn thương ở kẽ nách, vùng xương cùng. Phần lớn các trường hợp, tổn thương có tính chất đối xưng.
  • Tổn thương niêm mạch ít gặp chỉ khoảng 4,6% bệnh nhân Duhring. Nếu có, thường ở họng.
  • Ở nhiều bệnh nhân, bệnh xuất hiện hoặc nặng lên trong vòng vài giờ hoặc vài ngày khi ăn chế độ ăn có gluten hoặc iode. Ngoài ra còn có thể thấy trên bệnh nhân đái đường tuýp I, bệnh tuyến giáp, bệnh máu ác tính và các lymphoma.

2.2. Tiến triển

Bệnh tiến triển mạn tính, thành từng đợt, lúc tăng lúc giảm, lúc tạm ổn định. Một phần ba trường hợp có thể tự khỏi. Bệnh có thể tái phát nhưng có thể khống chế được nhờ uống Sulfon (Dapson) hoặc chế độ không có gluten. Có trường hợp bệnh kéo dài suốt đời nhưng bệnh nhân vẫn sinh hoạt lao động như bình thường, trừ vài trường hợp ở người cao tuổi, lâu ngày có thể bị suy kiệt.

3. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC

Mặc dù còn nhiều bàn cãi, song hiện nay người ta đã xác định được nhiều yếu tố liên quan tới nguyên nhân và sinh bệnh học của bệnh này.

3.1. Yếu tố di truyền: liên quan tới HLA-B8, HLA-RW3 và HLA-DQ2.

3.2. Yếu tố miễn dịch:

  • Có sự lắng đọng kháng thể IgA ở đỉnh các nhú bì, trong đó chủ yếu là lắng đọng dạng hạt (85-95%), lắng đọng dạng dải chỉ chiếm 5-15%.
  • Bổ thể C3 lắng đọng thành hạt ở nhú bì.

3.3. Liên quan với những bệnh tự miễn: DH liên quan với một số bệnh tự mie4n như viêm cầu thận, thiếu máu Bermeer, viêm tuyến giáp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa sụn mạn tính teo. Những kháng thể tự miễn được tìm thấy ở bệnh nhân Dh đáng chú ý là kháng thể tuyến giáp, kháng thể kháng reticulin và kháng gluten.

3.4. Vai trò của gluten

Từ 1966, Mark và cộng sự đã nhận thấy có sự bất thường ở dạ dày – ruột non trên 60-70% bệnh nhân Duhring. Ở đa số bệnh nhân Duhring, tình trạng bệnh sẽ nặng hơn khi trong thức ăn có gluten và có các bệnh lý tiểu tràng tăng nhạy cảm với gluten (Gluten Sensitive Enteropathy – GSE). Gluten là một protein có trong ngũ cốc như hạt lúa mì, lúa mạch, lúa mạch đen, lúa yến mạch (trừ lúa gạo và ngô). Trong thành phần của gluten có Gliadin được cho là căn nguyên chính gây bệnh. Cơ quan thụ cảm (Receptor) trên tế bào biểu mô ruột sẽ gắn với kháng nguyên Gliadin tạo thành phức hợp Receptor – Gliadin. Phức hợp này sẽ xâm nhập vào màng đáy, từ đó kích thích tế bào lympho ở các hạch lympho quanh ruột khởi động đáp ứng miễn dịch niêm mạch gây ra teo các tế bào ống tiêu hóa, làm giảm sự hấp thụ của ruột. Trong DH, tăng độ nhớt ngoài tế bào sẽ kết hợp với sự khuếch tán của dịch tổ chức ở nhú bì dẫn đến hình thành mụ nước.

Bệnh có thể chẩn đoán được bằng làm sinh thiết hỗng tràng và có thể điều trị bằng chế độ ăn không có gluten suốt đời.

3.5. DH và bệnh tiêu chảy ỡ (celiac disease-CD): cả 2 bệnh DH và CD đều có những rối loạn nhạy cảm với gluten, đều có khuynh hướng gia đình và đều có rối loạn chức năng ruột non.

3.6. Liên quan với bệnh khác và u ác tính: gặp nhiều nhất là bệnh lí tuyến giáp, đặc biệt là tuyến giáp Hashimoto. Một bệnh lí khác là lyphoma tế bào T liên quan đến bệnh đường ruột cũng tăng trong DH.

4. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Xét nghiệm máu: nói chung không đặc hiệu, có thể thấy số lượng bạch cầu ái toan tăng trên 10%.

4.2. Test KI:b có thể cho người bệnh uống iodua kali (KI) 1 gam liều duy nhất hoặc làm test áp tại chỗ với mỡ KI 50% trong vaselin lên vùng da bình thường. Sau 24-48 giờ, có thể thấy vùng da thử test nổi ban đỏ, ngứa hoặc xuất hiện bọng nước.

4.3. Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì. Thượng bì hoàn toàn bình thường và bị đẩy lên cùng màng đáy, không có hiện tượng tiêu gai. Đỉnh nhú bì thâm nhiễm chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, đôi khi có bạch cầu đa nhân ái toan. Ở trung bì nông có thâm nhiễm tế bào lympho, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan xung quanh mạch máu.

4.4. Miễn dịch huỳnh quang

  • MDHQ trực tiếp: là test tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh Duhring. Có sự lắng đọng dạng hạt của IgA ở đỉnh nhú bì hay ranh giới trung bì-thượng bì. Ngoài ra, có thể thấy sự lắng đọng của bổ thể C3 và Fibrinogen.

Sự lắng đọng IgA có thể trong vùng tổn thương, ngoài vùng tổn thương.

  • MDHQ gián tiếp: kháng thể kháng IgA tuần hoàn có thể tìm thấy trên khoảng 70% bệnh nhân và hiệu giá kháng thể có liên quan đến mức độ trầm trọng của tổn thương teo các sợi lông nhung vùng hỗng tràng.

(Tài liệu được biên soạn bởi PGS. TS. Trần Lan Anh của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội)