BỆNH XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG

( Systemic sclerosis – Scleroderma)

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh xơ cứng bì hệ thống ( XCBHT) là bệnh tổ chức liên kết tự miễn hay gặp thử hai sau lupus ban đỏ hệ thống. Hiện nay, nguyên nhân của bệnh chưa rõ. Bệnh gây ảnh hưởng đến da gây xơ cứng, mạch máu và cơ quan nội tạng. Bệnh được chia thành hai nhóm là lan tỏa ( diffuse)  và khu trú ( limited). Bệnh nhân phân bố khắp nới trên thế giới và các chủng tộc. Tuy nhiên, tỷ lệ lưu hành của bệnh khác nhau ở các vùng và chủng tộc từ 20 đến 100 trường hợp/ triệu dân. Bệnh thường khởi phát bệnh muộn từ 30 -50 tuổi, tuy vậy có thể gặp ở trẻ nhỏ hoặc người lớn tuổi hơn. Ở Việt Nam, tuổi khởi phát trung bình là 43, 8±16,8 tuổi. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn ở năm và tỷ lệ nữ/ nam là từ 3/1 tới 7/1.

  • Căn sinh bệnh học

Mặc dù căn sinh bệnh học của bệnh xơ cứng bì hệ thống còn chưa được biết rõ, nhưng bệnh đặc trưng bởi bất thường về mạch máu, tự kháng thể và quá trình xơ ở da và nội tạng do lắng đọng collagen và các protein ngoại tế bào. Ngoài ra, các yếu tố về gen, hormone, môi trường làm việc cũng tác động vào quá trình sinh bệnh học của bệnh.

  • Rối loạn điều hòa mạch máu

Rối loạn chức năng mạch máu là biểu hiện sớm của bệnh xơ cứng bì hệ thống. từ các mao mạch nhỏ ở da gốc móng đến động mạch phổi đều có thể bị tổn thương. Tế bào nội mạch thường tổn thương sớm trước khi xuất hiện xơ. Các cơ trơn quanh mạch máu cũng bị tổn thương và có rối loạn phản ứng với các tác nhân co mạch như lạnh và endothelin hoặc giãn mạch ( oxide nitric).

Bệnh nhân thường có biểu hiện hiện tượng Raynaund  trước đó một thời gian rồi mới xuất hiện biểu hiện xơ cứng đầu chi. Cơn kịch phát thận và tăng áp động mạch mỗi cũng liên quan đến rối loạn điều hòa của các mạch máu lớn.

1.1.2.  Các tự kháng thể và rối loạn miễn dịch

Bệnh nhân có các tự kháng thể tự đặc hiệu như anti – centromere, anti – topoisomerase I ( Scl – 70), anti – RNA polymerases III. Các tự kháng thể này vừa mang giá trị chẩn đoán vừa mang giá trị tiên lượng. Sự xâm nhập tế bào lympho gặp ở tổn thương da và phổi ở bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. Ngoài tế bào lympho, các tế bào mono cũng tăng tại tổn thương xơ cứng. Sự tăng sinh các tế bào chủ yếu Th2 và các cytokine viêm như IL – 6, IFN-α, TNF-α, các cytokine tiền xơ IL-4, IL-13. Tế bào lympho B mầm tăng cao nhưng giảm tế bào lympho B nhớ.

1.1.3. Xơ da và cơ quan nội tạng

Quá trình xơ là biểu hiện sau của bệnh xơ cứng bì do tăng lắng đọng mạng lưới ngoại tế bào ở da và cơ quan nội tạng. Sự lắng đọng các chất collagen, proteoglycans, fibronectin, fibrillins, phân tử kết dính ( integrins) dưới tác động của cytokine và các yếu tố phát triển ( TGF-ß, CTGF) lên tế bào sợi non ( fibroblast) và sợi cơ non (myofibroblast). Sự tăng tích tụ collagen là hậu quả của tăng quá trình tổng hợp hơn là giảm quá trình phân hủy.

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

2.1. Tổn thương da

Biểu hiện da là biểu hiện hay gặp nhất trong các thương tổn của xơ cứng bì hệ thống, bao gồm:

Phù nề lan tỏa bàn tay, bàn chân: thường gặp ở giai đoạn sớm của bệnh.

Xơ cứng da tiến triển: ở bàn tay, cẳng tay, đầu mặt cổ trước các vùng khác, xơ cứng da cả vùng cánh tay và lưng – ngực trên.

+  Xơ cứng bì hệ thống thể tổn thương da giới hạn ( limited systemic scleroderma): tổn thương da chỉ từ khuỷu tay và đầu gối trở xuống bao gồm cả tổn thương vùng mặt, không có tổn thương thân mình, gốc chi. Tiến triển dày da chậm, mức độ dày da nhẹ và ít liên quan đến tổn thương nội tạng.

+  Xơ cứng bì hệ thống thể tổn thương da lan tỏa ( diffuse systemic scleroderma): tổn thương da gốc chi ( đùi, cánh tay ) và / hoặc tổn thương thân mình, có thể tổn thương toàn bộ cơ thể. Tiến triển dày da nhanh, mức độ nặng và thường liên quan đến tổn thương nội tạng.

–   Xơ cứng đầu ngón: thương tổn sớm.

–   Xơ cứng mặt: bộ mặt đặc trưng, mất nếp nhăn, bộ mặt vô cảm.

–   Calci hóa dưới da: có thể thấy rõ trên phim chụp X quang, thường gặp nhất ở các ngón tay đặc biệt là phía gan tay của đốt giữa, dọc xương sống, giữa các đốt sống, quanh đầu gối, mu chân và quanh khớp khuỷu.

–   Co rút: thường do da căng cứng làm hạn chế vận động và gây biến dạng, hạn chế nắm tay, hoặc duỗi tối đa ngón cái.

–   Tăng giảm sắc tố: da màu muối tiêu, biểu hiện đặc trưng nhất là ở vùng bụng.

–   Hiện tượng Raynaud: là biểu hiện lâm sàng đặc trưng nhất trong các rối loạn chức năng mạch máu của XCBHT. Nguyên nhân do lạnh, căng thẳng, thậm chí thay đổi nhiệt độ gây co thắt động mạch đảo ngược của các mạch máu nhỏ. Trên các bệnh nhân bệnh hệ thống, hiện tượng này có thể diễn ra vài chục năm trước các biểu hiện khác. Hiện tượng Raynaud tiến triển qua 3 giai đoạn:

+   Giai đoạn đầu: ngón tay trắng, lạnh do co thắt tiểu động mạch và co thắt cơ tròn mao quản nên mạng lưới mao quản không nhận được máu đến đầu ngón tay.

+   Giai đoạn 2: “ xanh tím” do ứ trệ máu tại các tiểu tĩnh mạch nên trên lâm sàng biểu hiện đầu ngón tay xanh tím và đau buốt.

+   Giai đoạn 3: giai đoạn “đỏ” do mở các cơ tròn tiền mao mạch các đầu ngón tay trở nên nóng đỏ.

–   Giãm mạch: mảng giãn mạch máu nống, lan rộng.

–  Bất thường mao mạch nền móng: biểu hiện đặc trưng của xơ cứng bì hệ thống. Giãm mao mạch và / hoặc mất mao mạch có thể kèm hoặc không kèm xuất huyết quanh mạch ở vùng nền móng. Phát hiện bằng mắt thường hoặc sử dụng dermoscopy.

–   Loét và tắc mạch đầu ngón: khi vấn đề co thắt gây tắc mạch máu nhỏ không cải thiện được làm cho suy giảm kéo dài dòng máu lưu thông tại chỗ sẽ gây ra thiếu máu cục bộ và gây loét, tắc mạch đầu ngón, đặc biệt vùng bờ bên ngón. Vết loét thường khó lành và để lại sẹo lõm.

–   Xơ cứng dây chằng hãm lưỡi: bệnh nhân cong lưỡi thấy xơ cứng, trắng, ảnh hưởng đến giọng nói.

2.2.Tổn thương cơ quan khác

Các cơ quan thường xuyên bị tổn thương là phổi, thận, tiêu hóa, tim và cơ xương khớp. Đa số bệnh kéo dài nặng dần. Các nguyên nhân thường gặp gây tử vong là nhiễm khuẩn tái diễn, xơ phổi gây suy hô hấp, tăng áp lực động mach phổi, suy tim, suy thận, đôi khi gây tăng huyết áp ác tính và gây thủng đường tiêu hóa.

– Phổi: 70% trong tổng số XCBHT với biểu hiệ lâm sàng chính là bệnh phổi kẽ và bệnh mạch máu phổi dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi. Rối loạn thông khí, suy hô hấp. Tăng áp lực động mạch phổi ( PAH) được chẩn đoán khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+   Áp lực động mạch phổi khi nghỉ ngơi 25mmHg với áp lực mao mạch phổi trong buồng tim phải 12 mmHg ( catherter tim phải).

+   Áp lực tâm thu trong buồng thất phải 35mmHg trên siêu âm tim.

+   Siêu âm tim cho thấy giãn thất phải, hở van động mạch phổi và hoặc van ba lá hoặc vách liên thiết di chuyển nghịch thường.

–   Tiêu hóa: 90% bệnh nhân có bằng chứng về thương tổn đường tiêu hóa. Giảm nhu động thực quản và xơ cứng cơ vòng dưới thực quản. Biểu hiện bệnh nhân có thể thấy là: khó nuốt, nghẹn, ợ nóng, ợ hơi, khản giọng, ho, táo bón và tiêu chảy xen kẽ, giả tắc ruột, ruột kém hấp thu.

–   Thận: 60 – 80% bệnh nhân XCBHT thể lan tỏa có thương tổn thận. Thương tổn thận thường ít biểu hiện lâm sàng. Cơn kịch phát thận: tăng huyết áp nặng, bệnh mạch máu, thiếu máu tan máu, và giảm tiểu cầu, phù phổi, đau đầu, mờ mắt, bệnh não do tăng huyết áp.

–   Tim mạch: viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim, xơ hóa cơ tim, suy tim, viêm cơ tim liên quan đến viêm cơ, bệnh vi mạch, rối loạn dẫn truyền, loạn nhịp tim.

–   Cơ xương khớp: sưng bàn tay, đau khớp, đau cơ và mệt mỏi.

–  Thần kinh: đau đầu, động kinh, đột quỵ.

3. CẬN LÂM SÀNG

3.1. Tự kháng thể

–   Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính hơn 90% bệnh nhân XCBHT.

–   Anti – Topoisomerase I (ATAs): trước đây hay gọi là anti – Scl70, trên 70% XCBHT lan tỏa và hơn 30% XCBHT nói chung. Sự xuất hiện của kháng thể này làm tăng nguy cơ xơ hóa phổi, ung thư, nguy cơ thận và tiên lượng tử vong cao hơn.

–   Anti – Centromere antibody (ACAs): CENP-A, B, C, E. Kháng thể thường gặp trong thể bệnh giới hạn: 60 – 80% gặp trong XCBHT giới hạn và khoảng 35% trong XCBHT nói chung. Tự kháng thể này thường phối hợp với tỷ lệ thương tổn nội tạng thấp nhưng hay gặp tăng áp lực động mạch phổi.

–   Anti RNA polymerase I, II và III ( Aras): kháng nguyên là phân tử dưới đơn vị của RNA polymerase, gặp trong 6% XCBHT nói chung. Tự kháng thể này thường liên quan đến XCBHT có cơn kịch phát thận và tử vong cao hơn.

–   Một số yếu tố khác: Anti – Th/To10, anti-U3 RNP ( fibrillarin) antibodies, anti-U1 RNP, anti-PM-Scl, anti-Ku, anti-Jo1, yếu tố dạng thấp, cryoglobin, anti-ardiolipin, anti-IgE, anti-Histon, anti-Nor-90.

3.2. Xét nghiệm cơ quan

3.2.1.  X – quang tim, phổi

Chụp X-quang, chụp CT – scanner độ phân giải cao hoặc chụp MRI, có thể thấy bệnh xơ phổi kẽ lan tỏa với những hình ảnh sau:

–  Thâm nhiễm lưới phổi.

–  Hình mờ dải hoặc nốt ở 2 đáy phổi, mờ có thể lốm đốm tạo thành hình tổ ong.

–   Có thể thấy những nang, kén khí ở phổi, có thể những nang này vỡ ra gây tràn khí màng phổi.

3.2.2. Thăm dò chức năng hô hấp

Biểu hiện rối loạn thông khí hạn chế là chủ yếu.

3.2.3.  Siêu âm Doppler tim

Siêu âm Doppler tim có thể đánh giá được tình trạng chức năng các buồng tim, thành tim, van tim, màng tim, tràn dịch màng ngoài tim, bệnh cơ tim, suy tim sung huyết, tăng áp lực động mạch phổi…

3.2.4. Mô bệnh học da

Sinh thiết được tiến hành khi lâm sàng còn nghi ngờ. Mảnh sinh thiết cần được lấy sâu. Biểu hiện mô bệnh học khác nhau tùy từng giai đoạn.

–   Giai đoạn viêm: thâm nhiễm tế bào viêm quanh mạch máu và khoảng kẽ với chủ yếu là lympho bào, tương bào, ngoài ra có thể thấy bạch cầu ái toan, đại thực bào. Giai đoạn này có thể thấy phù nề mô, mạch máu ngoằn ngoèo, dày bó collagen.

–   Giai đoạn xơ cứng: dày collagen lan rộng xuống trung bì sâu, tổn thương đồng nhất. Giảm hoặc mất các cấu trúc phần phụ của da. Hyalin hóa của collagen, thường phối hợp bất thường của tổ chức chun, tổ chức liên võng. Thượng bì, thường teo, mất hình ảnh của các mào thượng bì.

–   Giai đoạn teo: ít thâm nhiễm tế bào viêm, ít xơ, mất cấu trúc phần phụ. Có thể thấy biểu hiện giãn mạch.

3.2.5.  Xét nghiệm khác

  1. Công thức máu.

–   Thiếu máu không hồi phục: bệnh nhân suy thận, chảy máu đường tiêu hóa, hoặc rối loạn hấp thu.

–   Bạch cầu: thường không có sự thay đổi.

  1. Tốc độ máu lắng: tăng nhưng không cao lắm
  2. Sinh hóa máu

–   Ure, creatinin, tăng nhiều hay ít tùy giai đoạn của tổn thương thận.

–   GOT, GPT thường tăng.

–   Protein máu: có thể bình thường hoặc giảm do tình trạng kém hấp thu, rối loạn tiêu hóa, suy giảm chức năng gan.

–   Cholesterol, triglycerid tăng do rối loạn lipid máu.

–   Điện giải đồ: nồng độ natri, kali trong máu thường không có sự thay đổi, trong trường hợp suy thận bệnh nhân có thể có tăng Kali máu tùy mức độ.

–   Calci máu toàn phần nhìn chung bình thường nhưng calci ion máu thường giảm.

(Tài liệu được biên soạn bởi PGS. TS. Lê Hữu Doanh  của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội).