U MẠCH MÁU Ở TRẺ EM

(Infantile hemangiomas – IH)

1. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: u máu ở trẻ sơ sinh (Infantile hemangiomas – IH ) là những khối u mạch máu lành tính xuất hiện trong những tháng đầu đời được mô tả theo kiểu tăng sinh nhanh chóng, sau đó là thời kỳ thoái triển chậm hơn.

U máu ở trẻ sơ sinh là loại  u ở trẻ em phổ biến nhất, làm ảnh hưởng 10 – 12% trẻ vào những năm đầu cuộc sống và thường xảy ra 1 – 3% trong những ngày đầu tiên của cuộc đời. Hiện tượng này thường gặp ở bé gái nhiều hơn bé trai với tỷ lệ vượt trội hơn hẳn giữa 3 và 5 : 1. Hiện tượng này cũng được chứng minh rõ ràng là thường gặp ở những trẻ sinh non, xuất hiện lên tới 30% trẻ sơ sinh nhẹ hơn 1000 g và 15% trẻ sơ sinh nhẹ hơn 1500g.

2. SINH BỆNH HỌC

Về mặt cơ chế sinh bệnh vẫn còn chưa sáng tỏ đầy đủ. U máu là một dạng tổn thương tăng sinh bao gồm các tế bào nội mô (EC – endothelial cells), các tế bào ngoại mạch, tế bào tủy và các loại tế bào khác như là các nguyên bào sợi và dưỡng bào. U máu phát triển từ hiện tượng tăng sinh tế bào nội mô quá mức. Những dấu hiệu của hiện tượng tăng sinh này có thể xuất phát từ những tín hiệu tế bào ngoại mạch. Những quá trình này đột biến soma trong tế bào nội mô hoặc các tế bào ngoại mạch. Những quá trình này dẫn đến sự phát triển của các mạch máu mới rất phức tạp và khó nắm bắt. Trong u máu tăng sinh có sự tăng biểu hiện của yếu tố tăng trưởng mạch máu nội mô (vascular endothelial growth factor – VEGF) và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi. Các yếu tố tăng trưởng khác như yếu tố tăng trưởng insulin và integrins có liên quan tới sự sinh mạch, α5β1 và α5β3 diễn tả quá trình tăng sinh của u máu. Trong quá trình u máu thoái triển, biểu hiện của yếu tố tăng trưởng mạch máu nội mô giảm đi đồng thời hiện tượng các protein liên quan tới quá trình chết theo chu trình tăng lên. Các mRNA các gen sinh mạch trong loại u máu có nguồn gốc từ các tế bào nội mô (EC) có sự tăng biểu hiện của yếu tố tăng trưởng mạch máu nội mô (VEGF) thụ thể -2 và các thụ thể angiopoetin Tie-1, Tie-2 và angiopoetin-2. Điều thú vị là, u máu nội mô ở trẻ rất khác biệt với mạch máu bình thường bởi nó thể hiện dấu ấn tế bào tủy CD14, CD15, CD32, CD38, điều này có thể thấy rằng các tế bào tủy đóng vai trò rất quan trọng trong sự phát triển của những khối u. Mặc dù các nhà nghiên cứu không tập trung nhiều vào những tế bào gốc trung mô trong sự phát triển của u máu trẻ em, những tế bào gốc được phân lập khỏi IH không được chỉ ra là dòng vô tính, và được tìm thấy là biệt hóa thành các tế bào mô mỡ. Điều này có liên quan đến sự phát triển của mô sợi – mỡ, đó cũng chính là phần còn lại sau thoái triển.

Mặc dù các đột biến gen cụ thể vẫn chưa được phân lập cho u máu trẻ sơ sinh có bằng chứng tồn tại sự bất hoạt nhiễm sắc thể X không ngẫu nhên trong các tế bào nội mô từ những u máu tăng sinh và những sự biến đổi của các thụ thể VEGF trong 2/15 u máu tăng sinh.

Bây giờ có thể nói rằng tế bào nội mô (EC) từ IH có thể được phân biệt với các dị tật và khối u mạch máu bởi các chất chỉ điểm bề mặt như GLUT-1, chất mang glucose hồng cầu, kháng nguyên Lewis Y, thụ thể Fc gamma II và merosin. Những chất chỉ điểm này cũng được thể hiện ở nồng độ cao trên hệ mạch nhau thai, dẫn tới việc mặc nhận  rằng kiểu hình nhau thai này có thể là do một dạng đột biến soma của gen quy định các tế bào tiền thân nội mô hoặc những tế bào nội mô nhau thai làm tắc tuần hoàn thai nhi. Hiện đã có thêm bằng chứng để hỗ trợ cho giả thiết nguồn gốc nhau thai, với mức độ tương đồng rất cao bản phiên mã giữa mô có nguồn gốc từ nhau thai và u máu. Tuy nhiên, việc sử dụng kỹ thuật di truyền phân tử có độ nhạy cao, với ỹ thuật lai huỳnh quang tại chố của u máu EC sau đó là PCR, kiểu gen các cặp mẹ – con đã chỉ ra bằng chứng hện tượng di truyền tưởng tượng mẹ – con. Những nghiên cứu hóa mô miễn dịch các biểu hiện của dấu hiệu chỉ điểm chuyên biệt cho từng giai đoạn chỉ ra rằng u máu EC đều biểu hiện CD34 và LYVE-1, một dấu hiệu chỉ điểm cho mạch bạch huyết nhưng âm tính đối với Prox-1, một loại protein chuyên biệt cho từng giai đoạn phát triển bạch uyết trong phôi thai. Điều này giống với kiểu hình tĩnh mạch chính yếu trong phôi, IH có thể được nhận biết trong giai đoạn đầu phân hóa mạch máu. Rõ ràng là sự hiểu biết về cơ chế sinh bệnh của u máu trẻ sơ sinh vẫn đang tiếp tục được làm rõ.

Bệnh lý: trong giai đoạn đầu của sự phát triển, u máu có các nhóm đồng nhất của các tế bào nội mô với chất lumina và nhân đơn dạng. Các tế bào nội mô sau đó dẹt dần bởi sự phát triển của chất lumina và bắt dầu phình ra phía ngoài. Các tế bào được bao bọc bởi lớp màng cơ bản dầy. Trong quá trình thoái triển, u máu có sự xuất hiện phân chia các thùy con rõ ràng hơn, với sự hình thành mô xơ và mô mỡ quanh cách tiểu thùy này. Các tế bào mast cũng được tìm thấy ở tất cả các giai đoạn u máu, như theo những nghiên cứu cấu trúc cũng thể hiện sự tương tác rõ ràng với các tế bào mô liên kết, mặc dù chưa rõ liệu chúng có đóng một vai trò quan trọng hay không. Các nghiên cứu hóa mô miễn dịch của u máu chỉ ra rằng tiêu bản nhuộm dương tính tế bào nội mô VIII, CD31 và VwF, như một dấu ấn của nội mạc mạch máu. Trong giai đoạn phát triển, các tế bào biểu lộ kháng nguyên nhân làm tăng sinh tế bào, VEGF và integrin E-selectin. Trong quá trình thoái triển, quá trình chết theo chu trình diễn ra tự nhiên và rõ ràng.

Mặc dù vệc chẩn đoán thường dựa trên cơ sở lâm sàng, nhuộm GLUT1 là một công cụ xác định có giá trị trong những trường hợp khó, như u máu bẩm sinh. Những dấu ấn kháng nguyên loại khác ít được sử dụng, các dấu ấn kháng nguyên đặc hiệu giúp phân biệt u máu trẻ sơ sinh (IH) với các dị dạng tĩnh mạch như merosin, kháng nguyên Lewis Y và FcgRIII.

3. LÂM SÀNG

3.1.  Các đặc điểm lâm sàng

U máu thường xuất hiện ở các tháng đầu tiên của cuộc đời mặc dù chứng biểu hiện như một tổn thương báo trước trong thời kỳ chu sinh. Nó có thể rất mờ, nhạt, với vết đốm giãn mạch mờ nhạt hoặc thậm chí là một vết đốm giống như vết chàm hơi xanh.

Những dấu hiệu này có thể dễ dàng bị bỏ qua và dấu hiệu trước có thể giống như một dạng dị dạng mao mạch. Các tổn thương báo trước bắt đầu trở nên rõ rệt, thường xuất hiện theo cụm hình dạng như “ quả dâu tây”. Chúng có thể xuất hiện ở bất cứ đâu trên da hoặc niêm mạc. Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào độ sâu trong da và độ lan rộng trên da. Tổn thương có thể trên bề mặt da (50 – 60%), màu đỏ tươi trong thời kỳ tăng sinh, thường ở sâu trong da, chúng thường màu xanh, hoặc sự kết hợp cả nông và sâu (25 – 35%). Những tổn thương sâu nằm ở lớp hạ bì sâu và / hoặc các mô dưới da và không có bất cứ sự thay đổi nào ở da phía trên, triệu chứng này khiến cho việc chẩn đoán rất khó hoặc thậm chí làm chậm quá trình chẩn đoán.

Một số u máu sơ sinh có thể ở vùng giải phẫu lớn hoặc xuất hiện trên một đơn vị giải phẫu như tai hoặc đầu mũi. Hơn 50% u máu ảnh hưởng tới đầu và cổ, và sự phân bố của chúng có thể tương ứng với đường hợp nhất phôi thai và các đốt phát triển của mặt. Vùng giải phẫu có tầm quan trọng rất lớn trong việc xác định khả năng cho những biến chứng như tắc nghẽn đường thở, viêm loét và rối loạn thị giác. Tuy nhiên, các kiểu phân đoạn không được xác định một cách chính xác, mặt dù 4 phân đoạn trên mặt được xác định khi dữ liệu hình ảnh được phân tích từ nghiên cứu hồi cứu 294 ca u máu ở mặt.

3.2 Tiến triển

Quá trình phát triển tự nhiên của u máu có thể được chia thành 2 giai đoạn tăng sinh và thoái triển. Thời gian trung bình tăng sinh là 5 tháng với những tổn thương sâu hơn thường tăng sinh lên tới 12 tháng tuổi. Trong giai đoạn này, các tổn thương rắn hơn khi chạm vào, đặc biệt là trong quá trình hoạt động hoặc khóc.

Thoái triển có thể bắt đầu trong năm đầu tiên và có thể xảy ra một phần trong khi phần kia vẫn tăng sinh. Về mặt lâm sàng, những thay đổi tổn thương từ màu đỏ tươi sang màu đỏ xám nhạt và bề mặt phẳng. Các mảng thường được chia nhỏ ra và thoái triển có thể tiếp tục lên tới 10 năm. Theo các nghiên cứu về những ca u máu trẻ nhỏ không điều trị, chỉ ra rằng thoái triển kết thúc trong 5 năm chiếm 50%, 7 năm chiếm 70% và 9 năm chiếm 90%. Chúng có thể biến mất hoàn toàn, giãn mạch. Những tổn thương bắt đầu thoái triển muộn có xu hướng suy thoái không hoàn toàn. Ở các vùng như môi, mũi và má, gây mất thẩm mỹ. U máu loét có xu hướng để lại sẹo vàng hoặc trắng.

3.3. Biến chứng

Hầu hết u máu không gây ra bất cứ vấn đề nghiêm trọng nào đối với người bệnh trong thời kỳ ngắn hoặc dài, tuy nhiên chúng có thể dẫn đến một số ít biến chứng nghiêm trọng đáng chú ý, như sau:

–   Loét

–   Suy tim

–   Khuyết tật thị giác

–   Rối loạn đường thở

–   Tắc nghẽn ống tai

–   Gây mất thẩm mỹ

–   Những bất thường khác có liên quan

+  Hội chứng dị tật bẩm sinh cột sống

+  Hội chứng PHACE

3.3.1.  Loét

Loét là biến chứng thường gặp với tỷ lệ lên tới 8 – 13%. Cơ chế phát sinh của viêm loét vẫn chưa có câu trả lời, nhưng những nhân tố có thể góp phần dẫn tới biểu hiện này bao gồm sự cọ sát, nhiễm khuẩn hoặc tình trạng giảm oxy mô do sự lan rộng nhanh chóng. Có thể nói đây là một trong những lý do phổ biến nhất người bệnh được đưa đến các bác sĩ, và loét có thể gây đau, để lại sẹo và mất thẩm mỹ biến dạng mặt mũi. Nó thường xảy ra ở vùng đầu và cổ và các vùng đáy chậu (đặc biệt là các vết thương hở và những vùng bị hăm). U máu lớn phân đoạn thường dễ bị loét hơn u máu dạng nốt. Nó cũng có thể xảy ra muộn do điều trị với laser màu xung hoặc bôi imiquimod. Triệu chứng xuất huyết, là mối lo ngại thường thấy của cha mẹ, nó rất hiếm khi bị nặng trừ khi loét xảy ra trên một động mạch lớn.

Nhiễm trùng thứ cấp có thể xảy ra do loét hoặc do điều trị, tuy nhiên hiếm khi dẫn đến nhiễm trùng máu hoặc viêm tủy xương. Triệu chứng kèm theo như sốt, đau cục bộ và chảy mủ.

Nó có thể xảy ra trong u máu gan lớn với thông động tĩnh mạch gan dẫn đến suy tim sung huyết.

3.3.2. Rối loạn thị giác

U máu quanh mắt thường ở mí mắt trên, nhưng xuất hiện ở mí mắt dưới không phải là hiếm. Các biến chứng đáng lo ngại nhất là giảm thị lực. Có thể dẫn tới khiếm thị vĩnh viễn nếu không được phát hiện sớm. Ngay cả khi mất thị giác trong vòng vài ngày cũng có thể dẫn đến mất thị giác vĩnh viễn. Loạn thị cũng có thể xảy ra trong u máu do áp lực trực tiếp lên cầu mắt. Tật lác mắt dẫn đến giảm thị lực cũng có khả năng xuất hiện nếu u máu ảnh hưởng tới sự chuyển động của các cơ ngoài mắt. Một biến chứng khác xảy ra tương đối phổ biến là tắc nghẽn tuyến lệ do áp lực trực tiếp, dẫn tới liên tục tràn nước mắt. Các biến chứng ít gặp hơn bao gồm chứng lồi mắt, viêm giác mạc và chứng sa mi mắt.

3.3.3. Tắc nghẽn đường thở

U máu đường thở trên có thể gây ra mối lo ngại rất lớn. Chúng có thể là dạng khu trú hoặc lan tỏa dẫn tới đường thở bị tắc nghẽn hoặc cho trẻ ăn rất khó. Những trẻ bị ảnh hưởng thường có biểu hiện khàn tiếng, thở rít, tím tái hoặc ho. Sự phân bố của tổn thương có thể là một chỉ số hữu dụng khi điều trị các vấn đề về thanh quản. Những đứa trẻ này nên được đưa đến các bác sỹ tai mũi họng và được kiểm tra soi thanh quản trực tiếp.

3.3.4. Tắc nghẽn ống tai

Biểu hiện này có thể xảy ra với u máu trên mặt nhưng không gây ra mất thính giác lâu dài, trừ khi có trường hợp bị hai bên.

3.3.5. Biến dạng mất thẩm mỹ

Hiếm khi xảy ra. Trẻ cần phải được can thiệp sớm và cầ nhiều các phương thức chữa trị khác nhau.

3.3.6. Những bất thường khác có liên quan

Chiếm số lượng nhỏ nhưng cần phải lưu ý bởi có thể dẫn tới bất thường cấu trúc, và hai loại hội chứng được ghi nhận sẽ được thảo luận.

U máu vùng thắt lưng: Khởi đầu như một vết đốm giãn mạch phát triển thành mảng hoặc phình mạch máu ở đường giữa hoặc không đối xứng trong vùng cột sống nhưng luôn luôn đi qua đường giữa. Như với tất cả các dạng tổn thương đường giữa, nên xem xét khả năng khuyết tật tiềm ẩn như hội chứng tủy sống bám thấp, và dị dạng cơ quan sinh dục niệu bao gồm tật không có lỗ hậu môn, các dị tật ở thận, các mảng da thừa vùng xương cùng và bộ phận sinh dục. Thuật ngữ viết tắt là PELVIS là kết hợp của u máu đáy chậu diện rộng (large perineal haemangiomas – P ) với những dị dạng bẩm sinh như sau: dị dạng cơ quan sinh dục bên ngoài (external genitaln malformations – E), u mỡ chóp tủy (lipomyelomeningocoele – L), dị tật thận                (vesicorenal abnormalities – V), tật không có lỗ hậu môn (imperforate anus – I) và các da thừa (skin tags – S). Một nhóm khác đã đề xuất thuật ngữ viết tắt SACRAL cho sự kết hợp tương tự cho u máu đáy chậu à dị tật bẩm sinh cột sống ( spinal dysraphism – S), dị tật bộ phận sinh dục (anogenital anomalies – A), dị tật bất thường ở da (cutaneous anomalies – C ), dị tật thận và tiết niệu (renal and urologic anomalies – R), kết hượp với u mạch (anginoma – A) định vị vùng thắt lưng xương cùng (lumbosacral localization – L). Những trường hợp không có dấu hiệu bẩm sinh không có nghĩa là phủ nhận nguy cơ cứng cột sống, và những đứa trẻ bị ảnh hưởng nên được kiểm tra kỹ thậm chí ngay cả khi chúng có hệ thần kinh bình thường. Các chuyên gia khuyến cáo rằng những trẻ độ tuổi dưới 4 tháng nên sử dụng sóng siêu âm để kiểm tra, còn độ tuổi trên 4 tháng nên sử dụng chụp cộng hưởng từ (MRI) cho cột sống.

Hội chứng PHACE. U máu từng đoạn ở mặt diện rộng có thể được kết hợp với những khuyết tật khác và cụm từ viết tắt PHACE được đưa ra năm 1996 để diễn tả sự kết hợp của dị dạng hố não sau (posterior fossa defects), u mạch máu (haemangiomas) những bất thường về động mạch (arterial anomalies), những bất thường về tim (cardiac defects) trong đó hẹp động mạch chủ là phổ biến nhất, bất thường về mắt (eye abnormalities), xương ức chẻ đôi hoặc hiện tượng rãnh trên rốn. Chỉ một đặc điểm ngoài da được tìm thấy ở 70% trường hợp và trong một nghiên cứu cho thấy khoảng 20% trẻ sơ sinh với u máu ở mặt diện rộng. Có sự trội hơn về giới tính đó là bệnh chiếm 90% ở các bé gái. Định nghĩa xác định cơ chế sinh ra u máu diện rộng ở mặt còn đang gây ra rất nhiều tranh cãi và đó là một cái gì đó không thể đo lường, đánh giá được. Tuy nhiên, nó thường ảnh hưởng đến một số mảng dị dạng trên khuôn mặt, có thể là hai bên và thường giống như mảng tổn thương với những vết loét trên nhiều vị trí. Chẩn đoán hội chứng PHACE được tiến hành bởi sự xuất hiện u máu theo mảng trên mặt kết hợp với chỉ một bất thường bẩm sinh, bởi những đứa trẻ bị chịu ảnh hưởng loại bệnh lý này thường hiếm khi biểu hiện với triệu chứng hoàn toàn đầy đủ.

Dường như có một sự liên hệ giữa u máu ảnh hưởng đến nửa trên khuôn mặt và cấu trúc não, mạch máu não và những dị tật ở mắt. Ngược lại, dường như có một sự liên hệ mạnh mẽ giữa u máu ảnh hưởng tới nửa dưới mặt và những dị tật phát triển ở vùng bụng.

Những bất thường về não phổ biến nhất là kiểu dị tật bất thường hố sau Dandy – Walker. Những trường hợp ít gặp hơn có thể bao gồm kém phát triển của trí não, dây thần kinh thể trai hoặc vách trong suốt, u nang màng nhện hoặc tật đầu nhỏ. Nhiều dị dạng mạch máu khác nhau có thể được tìm thấy như giảm sẩn mạch máu, các bộ phận bất thường hoặc hẹp động mạch cánh trong. Trên 50% trường hợp bất thường này có thể dẫn tới di chứng thần kinh: chậm phát triển, ngất hoặc đột quỵ. Về mặt lâm sàng, hội chứng giãn hố sọ sau có thể được biết trước bởi việc tăng chu vi vòng đầu. Những dị tật ở mắt bao gồm sự giảm sẩn mống mắt, đục thủy tinh thể bẩm sinh, khuyết tật thủy tinh thể, chứng teo thần kinh thị giác hoặc giãn mạch máu võng mạc. Dị tật ở tim bao gồm hẹp động mạch chủ, chứng phình động mạch và hẹp van tim, khuyết tật vách tim và dị dạng tĩnh mạch phổi.

Vì vậy, việc kiểm tra đối với bệnh nhân có một u mạch máu lớn bao gồm: (i) siêu âm não nếu ít hơn 4 tháng, hoặc tốt hơn là chờ đợi cho đến khi chụp cộng hưởng từ có thể được thực hiện, với việc bổ sung chụp mạch máu cùng một vị trí, tìm kiếm các bất thường của mạch máu não, và (ii) khám tim để tìm dấu hiệu của sự hẹp trong tim, và tiến hành siêu âm tim đồ bởi bác sĩ tim mạch nhi. Bất cứ sự nghi ngờ bất thường mắt cần được giới thiệu đến bác sĩ nhãn khoa nhi.

Những bất thường liên quan tới hội chứng PHACE

Hệ thống các bệnh có liên quanTỷ lệĐặc trưng bất thường
Tái cấu trúc não40%Dãn hố sọ sau: hội chứng Dandy – Walker

Giảm sản của tiểu não, não bộ, thể chai.

Bất thường mạch não40%Sự bất thường của động mạch cảnh
Tim mạch30%Hẹp động mạch chủ

Ống động mạch

Khuyết tâm nhĩ hoặc tâm thất

Mạch phổi bất thường

Mắt<20%Chứng teo thần kinh thị giác

Sự bất thường của mạch máu võng mạc

Đục thủy tinh thể bẩm sinh

Mặt bụng phát triển20%Nứt khe xương ức hoặc lõm xương ức

Rãnh bụng trên

(Tài liệu được biên soạn bởi ThS. BS. Đinh Hữu Nghị của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội).