Bài 25: Nhiễm Chlamydia trachomatis sinh dục – Tiết niệu ở người trưởng thành

NHIỄM CHLAMYDIA TRACHOMATIS SINH DỤC – TIẾT NIỆU Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

(Chlamydia trachomatis infections)

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Lịch sử bệnh

Chlamydia trachomatis là một trong ba loài thuộc nhóm Chlamydia – là một nguyên nhân rất quan trọng gây mù lòa và bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD-Sexually Transmitted Diseases-STDs)

Từ đầu những năm 1970 người ta đã biết Chlamydia trachomatis gây nhiễm khuẩn đường sinh dục có triệu chứng gần giống như bệnh lậu. Việc nuôi cấy phân lập vi khuẩn rất khó khăn cho nên chẩn đoán và điều trị thường không có xét nghiệm vi khuẩn hỗ trợ. Gần đây người ta đã phat hiện kháng nguyên bằng một sốt test mới, tuy nhiên không sẵn có ở các nước đang phát triển. Hơn nữa, rất nhiều người bệnh không có triệu chứng hay dấy hiệu bệnh đặc hiệu, thậm chí không có triểu chứng mà đặc biệt ở phụ nữ. Do vậy, nhiều trường hợp xảy ra biến chứng mới biết mình bị bệnh và những người không triệu chứng là nguồn lây cho cộng đồng. Các yếu tố nguy cơ làm tăng bệnh bao gồm những người có triệu chứng và không có triệu chứng và bạn tình của họ không được chẩn đoán và điều trị sớm, các thầy thuốc chưa có kinh nghiệm và chưa quan tâm đến bệnh này.

1.2. Dịch tễ

Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ lưu hành bệnh ở nam giới không có triệu chứng đến các cơ sở y tế là 3-5%, tỷ lệ này là 15-20% ở những người đến khám tại các phòng khám STD. Số người giao hợp khác giới vị viêm niệu đạo nhiều hơn những người giao hợp đồng giới. Những người giao hợp đồng giới mà không sử dụng bao cao su thì có thể bị viêm trực tràng do Chlamydia trachomatis. Ở phụ nữ, tỷ lệ lưu hành bệnh là 3-5% ở những người không có triệu chứng và trên 20% ở những người đến khám tại các phòng khám STD. Một sốt nghiên cứu cho thấy các đối tượng có tỷ lệ bệnh cao là phụ nữ lứa tuổi trẻ ≤21 tuổi, độc thân và dùng thuốc tránh thai.

Việt Nam, một nghiên cứu tại Hà Nội năm 2003 cho kết quả: tân bình 9%, phụ nữ có thai 1,5%, người khám STI 1,5%, nghiện chích ma túy 0%, phụ nữ mại dâm 5,0%. Nghiên cứu khác tại 5 tỉnh biên giới trên phụ nữ mại dâm cho kết quả: 11,9% nhiễm Chlamydia, trong đó Kiên Giang có tỷ lệ cao nhất 17,3%, Lai Châu 16,2%, thấp nhất An Giang 7,3%.

Tỷ lệ mới mắc Chlamydia trachomatis không rõ do bệnh nhân không có triệu chứng đặc hiệu và thường không có triệu chứng. Khả năng lây truyền bệnh cũng không rõ do thời gian ủ bệnh dài và khó phân lập được Chlamydia trachomatis, nhưng dường như thấp hơn bệnh lậu. Theo ước tính của WHO, hàng năm trên toàn cầu có 89 triệu trường hợp mới mắc Chlamydia trachomatis.

2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Chlamydia là vi khuẩn nội tế bào bắt buộc do không có khả năng tổng hợp các hợp chất có năng lượng cao (ATP và GTP). Nó khác với tất cả các loài vi khuẩn khác ở điểm căn bản là có chu kỳ nhân lên khác thường. Chu kỳ kế tiếp nhau với hai hình thái rất đặc biệt để đáp ứng với đời sống nội tế bào và ngoại tế bào. Tiểu thể nhiễm trùng-thể căn bản (elementary body-EB) chịu đuợc đời sống ngoại bào nhưng không có chuyển hóa. Tiểu thể này tiếp cận tế bào, chui vào trong và thay đổi thành có hoạt động chuyển hóa và thành thể lưới (reticulate body). Sau đó nó lấy các chất của tế bao chủ để tổng hợp ra RNA, DNA và protein của nó. Chính giai đoạn chuyển hóa mạnh này làm vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh. Chu kỳ nhân lên của Chlamydia khoảng 48-72 giờ, tế bào bị phá hủy và giải phóng ra thể cơ bản nhiễm trùng.

Loại này có ba biến thể sinh học khác nhau về biểu hiện lâm sàng và sinh học. Biến thể bệnh mắt hột (trachoma-serovars A, B và C) gây bệnh mắt hột, loại gây các bệnh đường sinh dục ở người (viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm vòi trứng, bệnh lý ở tử cung… serovars D->K) mà chủ yếu gây viêm niệu đạo có triệu chứng và không triệu chứng. Biến thể bệnh hột xoài (serovars L1, L2, L3) có cùng nhóm huyết thanh với bệnh mắt hột nhưng có bệnh cảnh lâm sàng xâm nhập lan tràn gây tổn hại nhiều hơn ở vùng sinh dục-tiết niệu.

Tiến triển của bệnh và biểu hiện lâm sàng của nhiễm Chlamydia là do hiệu quả phối hợp của hủy hoại tổ chức tế bào do Chlamydia nhân lên, đáp ứng viêm của tổ chức với vi khuẩn này và các chất hoại tử do tế bào bị phá hủy. Mỗi thể vùi khi giải phóng ra hàng trăm thể nhiễm trùng, như vậy sẽ có rất nhiều tế bào lân cận bị nhiễm, nhưng nhờ cơ chế kiểm soát của cơ thể mà đã hạn chế được sự lây nhiễm này. Tuy nhiên, cơ chế này chưa được biết rõ.

Nhiễm Chlamydia niệu đạo có thể đồng nhiễm với lậu, U.urealyticum, M.genitalium, trùng roi và nhiễm HSV.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng của bệnh gần giống với bệnh lậu. Cả hai loại vi khuẩn này thường gây nhiễm tế bào biểu mô lát trụ của niệu đạo rồi lan lên mào tinh hoàn, cổ tử cung-niêm mạc tử cung, vòi trứng, phúc mạc và trực tràng. Cả hai vi khuẩn đều có thể gây viêm dưới biểu mô, loét biểu mô và gây sẹo. Tuy nhiên, Chlamydia trachomatis ít gây nhiễm khuẩn toàn thân. Thời gian ủ bệnh khoảng 7-21 ngày. Phụ nữ thường không có triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình nên khó xác định thời gian ủ bệnh.

3.1. Nhiễm Chlamydia trachomatis ở nam

Biểu hiện nhiễm Chlamydia trachomatis  ở nam chủ yếu là viêm niệu đạo.

• Viên niệu đạo: ở các bệnh nhân bị viêm niệu đạo không do lậu (Nongonococcal urethritis – NGU) có khoảng 35-50% do Chlamydia trachomatis. Triệu chứng của bệnh là đi tiểu khó (đái buốt, đái rắt, đau khi đi tiểu) và tiết dịch niệu đạo, dịch nhày màu trắng đục hay trắng trong, số lượng ít đến vừa. Khám thấy miệng sáo đỏ, viêm nề không thấy các bệnh lý khác như sưng hạch bẹn, các ổ đau trong niệu đạo, các thương tổn bệnh herpes ở miệng sáo và dương vật. Thời gian ủ bệnh khá dài 7-21 ngày, trái với bệnh lậu 3-5 ngày. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng bệnh, có tới trên 50% không biểu hiện triệu chứng, khi xét nghiệm dịch niệu đạo bằng nhuộm Gram không thấy song cầu Gram (-) và có ≥5 bạch cầu đa nhân/vi trường với độ phóng đại 1000X.

 

Một điều cần chú ý là viêm niệu đạo sau lậu không do lậu thường do Chlamydia trachomatis. Các bệnh nhân này có khả năng mắc cùng một lúc cả hai bệnh nhưng bệnh do Chlamydia trachomatis có thời gian ủ bệnh dài hơn và điều trị lậu không diệt được Chlamydia trachomatis. Tỷ lệ mắc cùng lúc hai  bệnh này là 15-35%.

 

• Viêm mào tinh hoàn và viêm tuyến tiền liệt: Chlamydia trachomatis là nguyên nhân chủ yếu gây viêm mào tinh hoàn mà trước đây cho rằng không rõ căn nguyên. Biểu hiện lâm sàng là đau một bên bìu, phù nề, nhạy cảm đau và sốt – thường có viêm niệu đạo. Tuy vậy, có khi không có triệu chứng của viêm niệu đạo kèm theo. Điều trị bằng tetracyclin bệnh tiến triển tốt, điều đó ủng hộ cho quan điểm cho rằng Chlamydia trachomatis là căn nguyên gây bệnh.

Vai trò gây bệnh của Chlamydia trachomatis trong viêm tuyến tiền liệt không do vi khuẩn chưa được rõ.

• Viêm trực tràng: ỏ những người giao hợp qua đường hậu môn thì cả LGV trachomatis  và không phải LGV trachomatis đều có thể gây viêm trực tràng. Chlamydia trachomatis không phải LGV có bệnh cảnh lâm sàng nhẹ hơn từ không có triệu chứng đến có triệu chứng giống viêm trực tràng do lậu rồi biểu hiện đau trực tràng và chảy máu, tiết nhày và ỉa chảy. Nhuộm Gram dịch tràng có nhiều bạch cầu đa nhân. Soi trực tràng thấy niêm mạc bị tổn thương dễ bị bể vụn, chảy máu khi chạm vào.
• Viêm họng do Chlamydia trachomatis do quan hệ miệng sinh dục thường không có triệu chứng hoặc triệu chứng không rõ ràng.
• Hội chứng Reiter: Hội chứng Reiter gồm các triệu chứng viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt, viêm khớp và các thương tổn đặc trưng ở da, niêm mạc có liên quan đến nhiễm trùng Chlamydia trachomatis. Xét nghiệm bằng miễn dịch huỳnh quang cho thấy trên 80% số bệnh nhân bị Reiter có Chlamydia trachomatis. Bệnh thường gặp ở những người có HLA-B27.

3.2. Nhiễm Chlamydia trachomatis ở nữ

• Viêm cổ tử cung: đa số bệnh nhân không có biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng bệnh, khoảng 1/3 có dấu hiệu tại chỗ. Các dấu hiệu thường gặp là tiết dịch nhày mủ và lộ tuyến phì đại với biểu hiện phù nề, xung huyết và dễ chảy máu. Khám lâm sang cổ tử cung thấy cổ tử cung dễ chảy máu, có dịch mủ tử cung và phù nề ở vùng lộ tuyến phì đại cổ tử cung. Nhuộm Gram dịch tiết cổ tử cung thấy có >30 bạch cầu/vi trường, độ phóng đại 1000X.
• Viêm niệu đạo: biểu hiện triệu chứng gồm có tiết dịch niệu đạo, miệng niệu đạo đỏ hoặc phù nề. Ở những người có dịch tiết cổ tử cung có kèm theo đái khó, đái rắt là gợi ý việc bệnh nhân đồng thời bị viêm niệu đạo do Chlamydia trachomatis. Viêm niệu đạo do Chlamydia trachomatis có thể được nghĩ đến ở những người phụ nữ trẻ ở tuổi hoạt động tình dục mạnh mà có đi tiểu khó, đái rắt và mủ niệu, đặc biệt khi bạn tình của họ có triệu chứng viêm niệu đạo hoặc có bạn tình mới. Nhuộm Gram dịch tiết niệu đạo thấy có trên 10 bạch cầu đa nhân trung tính/ vi trường độ phóng đại 1000X, không thấy có lậu cầu, trùng roi và trực khuẩn. Tuy nhiên, đại đa số bệnh nhân bị viêm niệu đạo do Chlamydia trachomatis không có triệu chứng lâm sàng.
• Viêm tuyến Bartholin: cũng như lậu cầu, Chlamydia trachomatis gây viêm xuất tiết ống tuyến Bartholin. Viêm tuyến Bartholin có mủ có thể do Chlamydia trachomatis  đơn thuần hay phối hợp với lậu cầu.
• Viêm nội mạc tử cung: có tới gần một nửa số bệnh nhân viêm cổ tử cung và hầy hết số viêm vòi trứng bị viêm nội mạc tử cung. Vi khuẩn lan qua niêm mạc tử cung lên vòi trứng. Sốt sau khi đẻ và viêm nội mạc tử cung sau đẻ thường do không điều trị Chlamydia trachomatis khi mang thai.
• Viêm vòi trứng: viêm vòi trứng cũng là biến chứng của viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis. Tuy vậy, triệu chứng rất nghèo nàn hoặc không có triệu chứng. Hậu quả sẹo ống dẫn trứng gây nên chửa ngoài tử cung và vô sinh.
• Viêm quanh gan (HC Fitz-Hugh-Cutis): viêm quanh gan có thể xảy ra sau hoặc cùng lúc với viêm vòi trứng. Bệnh có thể được nghĩ đến khi gặp ở phụ nữ trong tuổi hoạt động tình dục mạnh, có biểu hiện đau hạ sườn phải, sốt, buồn nôn hoặc nôn.

4. PHÒNG BỆNH

Trở ngại chủ yếu trong việc phòng chống có hiệu quả nhiễm trùng sinh dục do Chlamydia trachomatis là không có xét nghiệm đặc hiệu tại các phòng khám STD. Có tới trên 40% bệnh nhân nhiễm Chlamydia trachomatis không có triệu chứng và rất nhiều người trong tuổi hoạt động tình dục bị nhiễm Chlamydia trachomatis mà không đi khám chữa bệnh vì không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất nghèo nàn. Một biện pháp có thể thực hiện là tầm soát Chlamydia trachomatis ở các phòng khám nơi có nhiều bệnh nhân, cũng như tầm soát định ký các đối tượng có nguy cơ cao để phát hiện các trường hợp không có triệu chứng. Việc điều trị cho bạn tình là một biện pháp quan trọng và hiệu quả.

(Tài liệu được biên soạn bởi PGS. TS Nguyễn Duy Hưng của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội)