Bài 36: Bệnh hạt cơm

BỆNH HẠT CƠM

(Genital herpes simplex)

1. ĐẠI CƯƠNG

Hạt cơm (warts) là tình trạng bệnh lý do sự tăng sinh lành tính của các tế bào biểu bì ở da và niêm mạc, do virus có tên Human Papilloma Virus (HPV) gây nên. Bệnh gặp ở mọi giới và mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, thường gặp nhất ở tuổi lao động đặc biệt là học sinh và sinh viên. Ước tính khoảng 10% dân số mắc bệnh. Tỉ lệ mắc bệnh cao hơn ở những người suy giảm miễn dịch, đặc biệt là những bệnh nhân suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải.

Virus có mặt ở nhiều nơi trong môi trường sống, đặc biệt ở bể bơi, nhà tắm công cộng và phòng tập thể thao. Sư lây nhiễm HPV có thể là do tiếp xúc trực tiếp giữa người với người qua da bị xây sát hoặc qua các vật dụng trung gian như giầy, dép hay các vật dụng.

Bệnh không gây chết người nhưng có thể gây đau, khó chịu làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bệnh có thể tự khỏi sau một thời gian tiến triển. Điều trị hạt cơm còn gặp nhiều khó khăn vì chưa có thuốc đặc hiệu. Nhiều biện pháp có thể áp dụng như bôi thuốc, phẫu thuật hay tâm lý liệu pháp. Việc áp dụng đơn thuần hay kết hợp các biện pháp trên cho kết quả điều trị khác nhau tùy từng nghiên cứu.

2. CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH

Human Papilloma Virus thuộc họ Papova virus, có cấu trúc hình cầu gồm một vỏ protein ngoài (capsid) khoảng 55mm đường kính bao quanh phân tử ADN chuỗi kép, đối xứng hình khối với 8000 cặp nucleotid.

Hai chuỗi phân tử DNA cuộn lại trong một vỏ protein bao gồm 2 phân tử LI và L2. Bộ mã di truyền của HPV ngoài phần mã để tạo L1, L2 còn có phần mã hóa của 7 loại protein sớm từ E1 đến E7 cần thiết cho sự nhân đôi của DNA, sự hình thành những hạt thể virus mới trong những tế bào bị nhiễm virus và tham gia vào sự thích nghi về chức năng của các tế bào đối với nhu cầu của virus.

Papiloma virus gây bệnh ở lớp biểu bì của da ở người và rất nhiều loài động vật. Khi xâm nhập vào các tế bào biểu bì, virus có thể tồn tại lâu (2 đến 9 tháng) không có các triệu chứng lâm sàng. Cho đến nay, có khoảng trên 100 type đã được xác định và được chia thành 3 nhóm: type gây bệnh da như type 1, 2, 3, 4; type gây bệnh ở niêm mạc sinh dục như type 6, 11, 16, 18 và type gây loạn sản biểu bì dạng hạt cơm như type 5 và 8. Một số type virus có thể gây ung thư như type 16, 18 được cho là nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung.

Các type của HPV và những biểu hiện lâm sàng

Type Virus	Thương tổn thường gặp	Thương tổn ít gặp
1	Hạt cơm sâu lòng bàn chân	Hạt cơm thường
2, 4, 27, 29	Hạt cơm thường	Hạt cơm lòng bàn chân tay, dạng khảm, miệng và hậu môn sinh dục
3, 10, 28, 49	Hạt cơm phẳng	Hạt cơm phẳng trong loạn sản biểu bì dạng hạt cơm
5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 24, 26, 36, 47, 50	Hạt cơm dạng dát trong loạn sản biểu bì dạng hạt cơm	Những người suy giảm miễn dịch
6, 11	Hạt cơm hậu môn, sinh dục, thanh quản, sùi mào gà cổ tử cung	Sẩn dạng Bowen, hạt cơm thường
7	Hạt cơm ở người thợ mổ súc vật	Sẩn dạng Bowen, hạt cơm thường
13, 32	Quá sản biểu bì trong miệng	Hạt cơm hậu môn sinh dục
16, 18, 31, 33, 35, 39, 40, 51-60	Sẩn dạng Bowen, sùi mào gà cổ tử cung

Hạt cơm có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể, hay gặp nhất là ở bàn tay, bàn chân. Tiến triển của bệnh có thể khỏi tự nhiên từ 20-25% trường hợp. Những trường hợp hạt cơm rải rác, mạn tính hay tái phát có liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Tùy theo type virus bị nhiễm, vị trí và sự đáp ứng của vật chủ đồ với nhiễm virus mà biểu hiện lâm sàng với các hình thái khác nhau.

3.1. Hạt cơm thông thường (Common warts)

Hạt cơm thông thường chiếm tỷ lệ cao nhất 58-70% trong tổng số bệnh hạt cơm. Ban đầu thường là những sẩn nhỏ bằng hạt kê, màu da. Sau vài tuần hoặc vài tháng, các thương tổn lớn dần, nổi cao, có hình bán cầu, bề mặt sần sùi thô ráp, dày sừng với nhiều kích thước khác nhau. Các thương tổn rải rác hoặc thành dải, đám hay gặp ở mu bàn tay, mu bàn chân, ngón tay, ngón chân, quanh móng, da đầu.

3.2. Hạt cơm bàn tay, bàn chân (palmo-plantar warts)

Hạt cơm ở bàn tay, bàn chân thường đa dạng. Điển hình là các sẩn, kích thước từ 2-10mm, bề mặt xù xì làm mất những đường vân trên bề mặt. Tổn thương sắp xếp riêng rẽ hoặc tập trung thành đám ở những vùng tỳ đè, quanh móng được gọi là hạt cơm thể khảm. Đôi khi biểu hiện của hạt cơm chỉ là sẩn nhẵn, bằng phẳng với mặt da, màu vàng đục hoặc màu da. Đôi khi sẩn xù xì có gai nhỏ và lõm ở giữa.

Khi dùng dao mổ cắt bỏ hết phần dày sừng thấy bên dưới là một mô màu trắng trên có các chấm đen. Biểu hiện đó là do hiện tượng tắc các mạch máu nhỏ ở lòng bàn chân tạo nên. Đây là dấu hiệu có giá trị giúp chẩn đoán phân biệt giữa hạt cơm với những bệnh khác khu trú ở lòng bàn chân như chai chân hay dày sừng bàn tay bàn chân khu trú.

Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau khi ấn nhất là khi đi lại. Nhiều trường hợp bệnh nhân rất đau và không thể đi lại được.

3.3. Hạt cơm phẳng (verruca plana)

Hạt cơm phẳng chiếm 24-34% tổng số hạt cơm, thường gặp ở tuổi đang đi học.

Thương tổn là những sẩn hơi nổi cao trên mặt da, bề mặt thô giáp, kích thước nhỏ từ 1 đến 5mm, hình tròn hay hình đa giác, mày da hay thẫm màu, ranh giới rõ đứng riêng rẽ hay thành đám, đôi khi thành dải (dấu hiệu Koebner). Về số lượng đôi khi chỉ có một vài thương tổn nhưng có những trường hợp lan tỏa có tới vài trăm thương tổn. Vị trí hay gặp ở vùng da hở nhất là ở mặt, cánh tay và thân mình, đôi khi có ngứa làm ảnh hưởng, đến thẩm mỹ, lao động và sinh hoạt hàng ngày của người bệnh.

Tóm tắt đặc điểm, tính chất, vị trí một số hình thái hạt cơm

Thể lâm sàng	Vị trí	Tính chất	Số lượng
Hạt cơm thông thường	Điển hình ở bàn tay, khuỷa tay, đầu gối, nhưng có thể xuất hiện ở bất cứ vùng da nào	Sần chắc, xù xì, nổi cao trên mặt da	Một hoặc nhiều thương tổn
Hạt cơm phẳng	Thường xảy ra ở tay, mặt và chân. Hay gặp trẻ nhỏ	Những sẩn phẳng, ban đầu đổi màu da nâu nhạt hoặc nhiễm sắc tố	Một đến hàng trăm thương tổn, có khi thành một khối
Hạt cơm lòng bàn chân	Xuất hiện ở lòng bàn chân, gót chân và ngón chân	Tổn thương chai cứng ranh giới rõ với vùng da dày mềm xung quanh. Nếu cắt qua bề mặt sẽ có chấm đen (tắc mạch)	Một hoặc nhiều, thường duối 20 thương tổn. Kích thước từ 1mm-1cm
Hạt cơm khảm	Bàn tay hoặc bàn chân	Xảy ra khi hạt cơm ở lòng bàn tay hoặc bàn chân kết lại thành mảng	Thường một hoặc một vài vùng, nhưng thường nằm gần hạt cơm lòng bàn chân đơn lẻ

 

3.4. Hạt cơm ở niêm mạc (Mucosal warts)

Hạt cơm vùng hậu môn sinh dục (sùi mào gà; ano-genital warts, condyloma acuminata) được xếp vào nhóm các bệnh lây truyền qua đường tình dục do các HPV có ái tính với tế bào sừng vùng sinh dục hậu môn, trong đó 90% do HPV type 6, 11.

Bệnh lây nhiễm do quan hệ tình dục không an toàn với người mắc bệnh. Ở Mỹ, ước tính khoảng 1% số người ở độ tuổi hoạt động tình dục bị nhiễm HPV và có khoảng 1,3 triệu bệnh nhân mới/năm. Theo một báo cáo, 10,6% phụ nữ Bắc Âu tuổi từ 18 đến 45 mắc sùi mào gà. Ở Việt Nam, việc xác định tỉ lệ bệnh trong cộng đồng rất khó khăn vì nhiều bệnh nhân tự chữa bệnh hoặc đến các phòng mạch tư nhân để điều trị mà không đăng ký.

Biểu hiện trên lâm sàng là các sẩn màu hồng nhạt hay màu trắng, mềm, đôi khi có cuống, xòe rộng ra giống mào con gà, hay giống súp lơ, không đau, không ngứa, không thâm nhiễm, tập trung thành đám.

Ngoài tổn thương ở vùng bán niêm mạc, nhiều trường hợp bệnh nhân có các tổn thương ở âm đạo, cổ tử cung, niệu đạo và trực tràng.

Sẩn dạng Bowen cũng là một trong những hình thái thường gặp do HPV type 16 gây nên ở vùng hậu môn sinh dục. Tổn thương cơ bản là các sẩn nhỏ từ 2-3mm. nổi cao trên mặt da, màu nâu. Hình ảnh mô bệnh học có những tế bào không điển hình như trong bệnh Bowen hay ung thư tế bào gai tại chỗ (SCC in situ).

Sùi mào gà khổng lồ là tổn thương sùi mào gà có kích thước lớn đôi khi chiếm cả vùng hậu môn sinh dục, mùi hôi do bội nhiễm hoặc hoại tử tổ chức. Nguyên nhân thường do virus HPV type 11, 16 gây nên. Việc điều trị cần can thiệp bằng ngoại khoa phẫu thuật cắt bỏ thương tổn. Cần lưu ý phải khám phát hiện hạch và làm xét nghiệm mô bệnh học để phát hiện và điều trị kịp thời tình trạng ung thư hóa.

Môi trường ẩm ướt, điều kiện vệ sinh kém là điều kiện thuận lợi cho bệnh phát triển nhanh và dễ tái phát.

Tổn thương ở niêm mạc miệng, họng thường hay gặp ở trẻ sơ sinh, bị lây nhiễm từ người mẹ bị mắc bệnh trong quá trình chuyển dạ, hoặc ở những người có quan hệ tình dục miệng-sinh dục. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm PCR xác định sự hiện diện của virus. Nhìn chung, hạt cơm ở niêm mạc miệng, họng và đường hô hấp trên cần được điều trị sớm, giám sát thường xuyên để phòng tránh tái phát.

4. MÔ BỆNH HỌC

Hình ảnh mô bệnh học chung cho tất cả thể loại hạt cơm bao gồm tăng sừng (hyperkeratosis), tăng gai (acanthosis) và u nhú (papillomatosis). Trong nhân và đôi khi cả bào tương của tế bào có những thể ưa eosine.

Lớp gai của biểu bì dày lên và hình thành những nhú bì. Những mào nhú thường kéo dài hướng về phía trung tâm của hạt cơm. Mao mạch bị giãn rộng và có hiện tượng tắc mạch.

Những tế bào sừng giãn rông, nhân được bao quanh bởi một quầng sáng gọi là những tế bào bóng hay tế bào rỗng (koilocyte), đặc trưng cho sự hiện diện của nhiễm Papiloma virus.

5. PHÒNG BỆNH

Hạt cơm là một bệnh da thường gặp, do HPV gây nên. Để phòng bệnh hiệu quả cần thực hiện một số biện pháp sau:

• Sát khuẩn làm vệ sinh thường xuyên các địa điểm công cộng như bể bơi, nhà tắm công cộng, phòng tập thể thao…
• Cần có bảo hộ lao động đối với một số nghề nghiệp có nguy cơ mắc bệnh cao như thợ giết mổ gia sức, trồng hoa…
• Điều trị loại bỏ các tổn thương nếu có thể nhằm loại bỏ nguồn nguy hiểm.

(Tài liệu được biên soạn bởi PGS. TS Nguyễn Hữu Sáu của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội)