LOÉT MẠN TÍNH DA

(Chronic skin ulcer)

1. ĐẠI CƯƠNG

Loét da mạn tính là những vết loét không hồi phục cả về giải phẫu và chức năng trong thời gian 3 tháng.

Loét mạn tính da gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Loét mạn tính có thể gây ra sự mất tính toàn vẹn phần lớn mô da, thậm chí dẫn đến tử vong. Bệnh nhân cần được chăm sóc lâu dài, gây tốn kém chi phí các nhân cũng như ảnh hưởng tới kinh tế xã hội.

2. CĂN NGUYÊN VÀ SINH BỆNH HỌC

2.1. Nguyên nhân

Loét da do bệnh lý tĩnh mạch (suy tĩnh mạch…).

Loét da do bệnh lý động mạch (giảm tưới máu động mạch…).

Loét da do bệnh lý thần kinh (đái tháo đường…).

Loét dinh dưỡng (loét do tì đè, loét do các tác nhân mang tính chất hệ thống như do dinh dưỡng kém, suy giảm miễn dịch).

Loét da sau chấn thương/bỏng.

Loét da do bệnh lý về da bao gồm ung thư da.

Loét da do cơ chế tự miễn dịch (viêm da mủ hoại thư, viêm mao mạch hoại tử…).

Loét da do nhiễm trùng da đặc hiệu (nấm sâu, lao da…).

Loét da sau một số bệnh da cấp và mạn tính (bệnh da có bọng nước, dị ứng thuốc…).

Loét da không rõ căn nguyên.

2.2. Sinh bệnh học

Tại vết loét có nhiều sản phẩm viêm và các cytokin gây viêm. Các sản phẩm trung gian này tạo ra môi trường mất cân bằng về enzym bao gồm: tăng tiết quá mức enzym tiêu protein (metalloprotease) và giảm tiết ức chế enzym tiêu protein. Tình trạng viêm sâu gây ra trong quá trình tiến triển của vết loét được cho là yếu tố quan trọng ảnh hưởng và làm chậm quá trình lành vết loét. Viêm mạn tính là dấu hiệu chỉ điểm của vết loét da lâu lành và có thể dẫn đến nguy cơ biến đổi ác tính. Ngoài ra, tình trạng thiếu oxy ở mô và tình trạng giảm tưới máu cục bộ tái diễn cũng là cơ chế sinh bệnh thường gặp trong quá trình tiến triển của loét mạn tính.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

– Tổn thương cơ bản: vết loét sâu, bề mặt nham nhở, đáy vết loét có nhiều tổ chức mủn nát, có thể rỉ dịch hoặc bị chảy máu. Vùng da quanh loét có thể bị đỏ, sưng, gờ cao.

– Loét phát triển qua 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: da màu đỏ, tổ chức dưới da mềm.

+ Giai đoạn 2: da đỏ rõ rệt hơn, xuất hiện sưng có thể có một số mụn nước và mất lớp da bên ngoài.

+ Giai đoạn 3: da hoại tử xuống lớp sâu của da, bắt đầu tới lớp mỡ.

+ Giai đoạn 4: hoại tử sâu hơn, các chất béo dưới da bộc lộ, có thể cả cơ, trong trường hợp nặng loét tới xương, phá hủy xương, và có thể có nhiễm trùng khớp.

– Đánh giá vết loét: dựa vào diện tích, bề sâu, rỉ dịch, màu sắc vết loét, tính chất tổ chức mô, mùi vết loét. Đánh giá vết loét rất quan trọng, là việc làm đầu tiên để phân độ loét và cơ sở để lập kế hoạch điều trị và chăm sóc bệnh nhân.

– Phân độ loét có nhiều cách khác nhau, tùy theo từng nguyên nhân: phân độ loét tỳ đè, phân độ loét bệnh lý tĩnh mạch, phân độ loét bệnh lý động mạch… Phân độ loét thường được tham khảo và áp dụng trên lâm sàng là cách phân độ loét bàn chân đái tháo đường (phân độ loét theo Wagner).

+ Độ 0: chưa có loét chân, nhưng có các yếu tố nguy cơ. Độ này không loại trừ những bàn chân có loét từ trước đã lành hoặc có bệnh lý thần kinh kèm theo những biến dạng có thể gây ra loét mới.

+ Độ 1: Loét nông, không ảnh hưởng tới mô dưới da.

+ Độ 2: loét sâu, có thể lộ gân hoặc cơ nhưng chưa đến xương.

+ Độ 3: tổn thương sâu lộ gân, cơ, có thể lộ xương hoặc viêm xương, có ổ áp xe.

+ Độ 4: một phần bàn chân bị hoại thư.

+ Độ 5: toàn bộ bàn chân bị hoại thư.

– Triệu chứng cơ năng: đau liên tục, ngày càng tăng, mùi hôi, khó chịu.

– Toàn thân: có thể có sốt, cần thăm khám tổng thể để tìm nguyên nhân gây loét.

4. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Sinh thiết tổn thương

– Thượng bì: quá sản mạnh, quá sản không đều, một phần thượng bì có thể thoái hóa và hoại tử.

– Trung bì: xâm nhập viêm chủ yếu là lympho bào, tăng sinh tổ chức xơ, tân tạo mạch máu.

Mô bệnh học cũng giúp xác định được nguyên nhân loét như: ung thư da, viêm mao mạch hoại tử, nhiễm trùng da đặc hiệu (nấm sâu, lao da…), bệnh da có bọng nước gây loét, dị ứng thuốc.

4.2. Siêu âm Doppler mạch

Có thể xác định tình trạng suy tĩnh mạch, huyết khối động tĩnh mạch và đánh giá tổn thương động mạch nếu có bằng các thông số chức năng.

4.3. Kiểm tra đường huyết, chỉ số HbA1C

Xác định được nguyên nhân gây loét do có bệnh đái tháo đường kèm theo.

4.4. Nuôi cấy

Tìm tác nhân gây bệnh là nấm, vi khuẩn.

4.5. PCR

Chẩn đoán các tác nhân gây bệnh vi khuẩn, virus, mycobacterium.

(Tài liệu được biên soạn bởi ThS.BS.Lê Thị Hải Yến)