SÙI MÀO GÀ SINH DỤC – HẬU MÔN

(Genital wart, condylomat acuminata, venereal wart, Anogenital infection)

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1 Lịch sử bệnh

Sùi mào gà sinh dục – Genital wart là một bệnh lây truyền qua đường tình dục thường gặp, gây nên do virus sùi mào gà Human Papilloma Virus thuộc họ Papilomaviridae – HPV.

Biểu hiện thường gặp là các sùi, sẩn, sẩn dẹt hoặc thương tổn sừng hóa ở sinh dục – hậu môn, miệng hoặc da. Chỉ có khoảng 1 – 2% số bệnh nhân nhiễm virus sùi mào gà có triệu chứng lâm sàng, còn đại đa số người nhiễm HPV không có biểu hiện lâm sàng hoặc dưới lâm sàng. Virus có trong đường sinh dục của phụ nữ nên có thể lây cho trẻ sơ sinh khi đẻ và gây nên u nhú đường hô hấp. HPV có thể gây loạn sản tế bào, ung thư biểu mô tại chỗ ( SCCI), ung thư tế bào gai xâm lấn ( invasive SCC) hay gặp ở cổ tử cung và hậu môn – trực tràng. Ngay từ sau Công nguyên người ta đã biết và mô tả bệnh sùi mào gà. Đến đầu thế kỷ XIX, đã xác định bệnh do virus. Đến năm 30 thế kỷ trước, người ta biết HPV gây ung thư biểu mô tại chỗ hoặc xâm lấn, nhưng phải đến những năm 80 – 90 mới xác định được các chủng HPV nào liên quan đến ung thư sinh dục và hậu môn.

1.2. Dịch tễ học

Nghiên cứu bằng kỹ thuật PCR trên phụ nữ có tế bào cổ tử cung bình thường cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV dao động từ 1,5 – 44,3%. Nghiên cứu trên phụ nữ trẻ chưa quan hệ tình dục và phụ nữ trẻ chưa quan hệ tình dục cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV rất thấp trên đối tượng chưa quan hệ tình dục và cao trên đối tượng đã quan hệ tình dục. Những phụ nữ trẻ tuổi quan hệ tình dục nhiều, có nhiều bạn tình thì tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn những phụ nữ lớn tuổi. Trên các đối tượng có nhiều bạn tình, ở cả nam và nữ đều có tỷ lệ nhiễm HPV cao trên 20%. Những nghiên cứu gần đây cho thấy, có tới 50% người lớn có quan hệ tình dục bị nhiễm 1 hay nhiều chủng HPV. Đa số họ bị nhiễm nhưng không biểu hiện lâm sàng, không biểu hiện triệu chứng và lành tính. Những trường hợp có biểu hiện lâm sàng có nguy cơ lây truyền cao hơn các trường hợp không triệu chứng. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV có xu hướng tăng dần.

2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

HPV ( Human Papilloma Virus – HPV) là DNA papovavirus, thuộc họ Papilomaviridae, nhân lên trong tế bào thượng bì, d = 52 – 56 mm. Có hươn 40 týp HPV gây bệnh ở sinh dục, trong đó typ 6 và 11 chiếm tới 90%. Các typ 16, 18, 31, 33 và 35 có thể gây loạn sản tế bào và gây ung thư. Những bệnh nhân có nhiều bạn tình có thể nhiễm nhiều týp HPV và không có biểu hiện lâm sàng. Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm HPV là nhiều bạn tình,  mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục ( Sexually Transmitted Disease – STD) khác.

HPV lây truyền qua quan hệ tình dục đường sinh dục – sinh dục, miệng – sinh dục, sinh dục – hậu môn. HPV xâm nhập vào niêm mạc sinh dục qua các thương tổn ở thượng bì và nằm ở lớp đáy. HPV cũng có thể lây truyền khi trẻ đẻ qua đường sinh dục của bà mẹ gây u nhú ở thanh quản.

Hầu hết bệnh nhân nhiễm HPV không biểu hiện lâm sàng hoặc dưới lâm sàng.

Thời gian ủ bệnh thường 3 – 8 tuần. Sau khi nhiễm HPV xuất hiện các triệu chứng bệnh sau khoảng 2 -3 tháng, bệnh có thể không tiến triển hoặc phát triển to lên. Sau khi bệnh giảm hoặc không biểu hiện lâm sàng, nhưng HPV vẫn tồn tại dưới lâm sàng suốt đời người bệnh. Phụ nữ có thai bệnh có thể phát triển nặng hơn và bội nhiễm vi khuẩn.

3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

3.1. Các vị trí thương tổn

Tổn thương xuất hiện tại chỗ bị sang chấn khi quan hệ tình dục, có thể đơn độc hoặc thường có nhiều thương tổn, khoảng 5 – 15, đường kính tổn thương từ 1 -10 mm. Các thương tổn có thể kết vào nhau thành mảng lớn, đặc biệt hay gặp ở người bị suy giảm miễn dịch và đái tháo đường. Bệnh nhân thường không có triệu chứng chủ quan kể cả khi thương tổn mới xuất hiện. Một số có thể ngứa, cảm giác bỏng rát, đau hoặc chảy máu. Nhiều người bệnh không nhận biết mình bị bệnh.

Ở nam giới, vị trí thường gặp thương tổn là ở dương vật, vành qui đầu, hãm dương vật, mặt trong bao qui đầu. Sùi mào gà có thể thấy ở bìu, bẹn, vùng đáy chậu và hậu môn. Ở phụ nữ, tổn thương ở hãm môi âm hộ, môi bé, môi lớn, âm vật lỗ niệu, vùng đáy chậu hậu môn, tiền đình âm đạo, âm môn, màng trinh, âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung. Phụ nữ bị sùi mào gà có thể xuất hiện triệu chứng ra khí hư, có thể viêm âm đạo vi khuẩn kèm theo.

Lỗ niệu đạo bị tổn thương ở nam 20 – 25% và nữ 4 – 8%. Hậu môn ít gặp ở gần đường răng cưa. Ngoài ra có thể gặp thương tổn ở bàng quang, miệng họng.

3.2. Hình thái đa dạng

Màu sắc của sùi mào gà không sừng hóa có màu hồng tươi – màu đỏ, sùi mào gà bị sừng hóa có màu xám trắng và các thương tổn nhiễm sắc có màu tro xám – nâu đen. Tổn thương sùi mào gà không có xu hướng bị nhiễm sắc nhưng các thương tổn nhiễm sắc có thể thấy ở môi lớn, thân dương vật, mu, bẹn, đáy chậu và hậu môn.

3.3. Các loại thương tổn

Có thể chia làm 4 loại:

Sùi mào gà nhọn ( acuminate warts): thường gặp ở niêm mạc biểu mô như bao qui đầu, lỗ miệng sáo, môi nhỏ, tiền đình âm đạo, âm đạo, cổ tử cung, hậu môn và trong hậu môn. Tuy nhiên, tổn thương có thể thấy ở bẹn, đáy chậu và vùng hậu môn. Các thương tổn có hình dạng trẽ ngón ( giống như súp lơ) này rất nhiều mạch máu nhỏ nên rất dễ chảy máu.

Sùi mào gà dạng sẩn ( papular warts): thường gặp ở vùng biểu mô sừng hóa như mặt ngoài bao qui đầu, thân dương vật, bìu, hai bên âm hộ, mu, đáy chậu và quanh hậu môn.

Sẩn sừng hóa ( keratoic wart): các thương tổn này thường quá sừng hoặc nhiễm sắc, không có hình thái tổn thương giống ngón tay của thể sùi mào gà nhọn. Tổn thương sẩn đỏ nâu nhạt, nhiễm sắc, dạng bạch sản là dấu hiệu của sẩn dạng Bowen.

Tổn thương sẩn dẹt (flat – topped papules): có thể chỉ dạng dát hoặc tổn thương nổi cao rất ít trên bề mặt da – niêm mạc, màu xám trắng nhạt, đỏ hồng nhạt hoặc màu đỏ nâu.

3.4.  U tân sinh trong biểu mô

Sẩn dạng Bowen và bệnh Bowen là các tổn thương nhìn thấy do HPV gây u trong biểu mô thuộc typ 16. Phân biệt giữa 2 bệnh này dựa trên lâm sàng, tuổi bệnh nhân là yếu tố quan trọng: sẩn dạng Bowen xảy ra ở tuổi 25 – 35 và bệnh Bowen tuổi 40 – 50 hoặc trên 50. Sẩn dạng Bowen biểu hiện là các thương tổn dát sẩn có bề mặt mềm mượt như nhung, màu sắc ở niêm mạc thay đổi từ màu nâu nhạt hoặc xám đỏ, xám trắng nhạt và ở da có màu xám tro tới màu nâu đen.

3.5.  Condyloma khổng lồ ( Giant condyloma = Buschke – Loewenstein Tumour).

Đây là một thể rất hiếm gặp do HPV 6 và 11 gây nên. Bệnh có đặc điểm là xâm lấn xuống dưới trung bì. Tổ chức bệnh học có những vùng condyloma lành tính xen kẽ với các tế bào thượng bì bất thường hoặc các tế bào biệt hóa ung thư tế bào gai ( SCC). Chẩn đoán u Buschke – Loewenstein cần phải sinh thiết nhiều chỗ, chụp cắt lớp vi tính hoặc hình ảnh cộng hưởng từ.

3.6.   Đánh giá lâm sàng

Mục đích của việc nghiên cứu tỉ mỉ này để có được chẩn đoán và điều trị đúng, giảm thiếu hậu quả về tâm lý cho bệnh nhân. Khi loại bỏ được tổn thương thì nguy cơ lây truyền HPV có thể giảm đi. Các xét nghiệm để phát hiện các bệnh STD khác có thể phải làm tùy theo chiến lược của địa phương. Trước khi điều trị cần phải biết về loại thương tổn, vi trí của tổn thương, số thương tổn đơn độc hay nhiều.

Đối với cả hai giới cần kiểm tra cẩn thận sinh dục ngoài bằng nguồn sáng mạnh. Sử dụng kính lúp để phát hiện các thương tổn nhỏ.

Ở phụ nữ 25% có tổn thương ở cổ tử cung và hoặc âm đạo, trên 50% có tổn thương dẹt hoặc có u tân sản trong biểu mô cổ tử cung. Khoảng 1/3 phụ nữ có u tân sản ở âm hộ có đồng thời u tân sản ở cổ tử cung và / hoặc âm đạo. Vì vậy cần phải khám bằng mỏ vịt để phát hiện các tổn thương trong âm đạo, cổ tử cung. Để phát hiện các tổn thương dẹt có thể cần soi cổ tử cung và làm tế bào. Soi cổ tử cung có độ nhạy cao hơn, đặc biệt đối với u tân sản cổ tử cung. Trái lại, đối với tổn thương âm hộ thì xét nghiệm tổ chức học là bắt buộc, khi tổn thương cổ tử cung được điều trị thì cần sinh thiết dưới sự hướng dẫn của soi cổ tử cung.

4. PHÒNG BỆNH

Hiện nay tỷ lệ hiện mắc HPV tăng lên, và nhiễm trùng thường là không triệu chứng, hơn nữa một người có thể mắc một hay nhiều chủng HPV dù họ là người chỉ có ít tình bạn. Hiện nay, vaccin phòng nhiễm HPV đang được nghiên cứu trên cơ sở phát triển thành phần vỏ virus. Vaccin phòng với chủng nguy cơ cao 16 & 18: Gardasil cho nam và nữ. Cervarix  cho nữ. Biện pháp phòng ngừa hữu hiệu nhất hiện nay vẫn là sử dụng bao cao su.

(Tài liệu được biên soạn bởi PGS. TS. Nguyễn Duy Hưng của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội).