BỆNH PEMPHIGUS

  1. ĐẠI CƯƠNG

Pemphigus là một thuật ngữ Latin hóa, lần đầu tiên được Francois Boissier de Sauvages giới thiệu cách đây khoảng 250 năm. Lúc đầu thuật ngữ này để chị một thương tổn căn bản là bọng nước, rồi dần dần mở rộng nghĩa ra để chỉ chung các bệnh da mà triệu chứng chính là bọng nước. Từ nhóm lộn xộn các bệnh Pemphigus này liên tục được phân thành các bệnh da bọng nước riêng biệt như: do nguyên nhân hóa học (dị ứng thuốc) hoặc các nhiễm khuẩn (giang mai, chốc bọng nước), các bệnh da đột xuất có bọng nước (lichen, mày đay, tổ đỉa, eczema) và các bệnh da bẩm sinh có bọng nước (pemphigus congenital).

Robert Willan đầu tiên nói về Pemphigus thông thường năm 1808, sau đó Hebra bổ sung vào năm 1860. Pemphigus vảy lá do Alphe’e Cazenave mô tả năm 1844. Năm 1876, Isodor Neumann đã giới thiệu về Pemphigus sùi. Năm 1926, Senear và Usher đã mô tả 2 trường hợp bệnh mà sau này được đặt tên là Pemphigus da mỡ hay Pemphigus thể đỏ da (Pemphigus erythematosus hay P.Senear Usher). Năm 1940, Vieira ở Sao Paolo giới thiệu hình thái lâm sàng Brazilian Pemphigus. Năm 1975, Jablonska và Cs đưa ra khái niệm Pemphigus dạng Herpers (Herpetiforme pemphigus).

Trong 4 thập kỉ gần đây, y học thế giới đã có những bước tiến dài trong nghiên cứu về nhóm bệnh Pemphigus. Tagami (1982) và Wallach (1993) đã nêu dạng Pemphigus mà kháng thể là IgA. Sau đó Ehiabra và Iwtsuki đã xác nhận bằng việc tìm ra khang nguyện đích. Gần đây nhất, Arhalt (1990) mô tả Pemphigus có liên quan đến một số bệnh có tăng sinh ác tính và được đặt tên là Paraneoplastic pemphigus.

Các nghiên cứu đã xác định được mối liên quan giữa bệnh Pemphigus vulgaris với một số gen phù hợp tổ chức nằm trên nhiễm sắc thể số 18 cho phép khẳng định nhóm bệnh Pemphigus là bệnh da bọng nước tự miễn dịch (Autoimmune bulluos dermatosis).

Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới. Tỉ lệ và tần xuất bệnh thay đổi theo từng vùng, từng quốc gia, nhưng hầu như không khác biệt lắm giữa các nước kinh tế phát triển và các nước đang phát triển. Tỉ lệ này thay đổi từ 0,5-4/100.000 dân.

Ở Việt Nam, theo số liệu của Bệnh viện Da liễu Quốc gia và Bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ có xu hướng tăng trong những năm gần đây. Năm 2000, nhóm Pemphigus là 4,2%. Năm 2002, tỉ lệ này là 5,36% trên tổng số các bệnh ngoài da.

  1. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

2.1. Pemphigus thường (Pemphigus vulgaris = P.V)

PV là thể lâm sàng hay gặp nhất, chiếm khoảng 60-70% tổng số các hình thái Pemphigus. Bệnh hay gặp ở người 40-50 tuổi. Tỷ lệ nam và nữ là tương đương. Đáp ứng miễn dịch trực tiếp với desmoglein 3.

2.1.1. Lâm sàng

2.1.1.1. Khởi phát

  • Bệnh khởi phát không tiền triệu, 50-70% trường hợp khởi đầu ở niêm mạc miệng. Tổn thương niêm mạc miệng có khi là dấu hiệu đơn độc, kéo dài nhiều tháng trước khi xuất hiện tổn thương da, có khi tới 5 tháng hoặc hơn.

Ở niêm mạc miệng, bọng nước vỡ nhanh tạo thành những vết trượt giới hạn rõ, hình tròn hay hình đa cung. Vết trợt có thể xuất hiện ở lợi, môi, vòm khẩu cái, lan tới vòm hầu, rất đau và lâu lành, ảnh hưởng việc ăn uống, có khi khan tiếng. Đôi khi niêm mạc miệng là vị trí duy nhất.

  • Những vùng niêm mạc khác có thể bị tổn thương là kết mạc, thực quản, âm đạo, cổ tử cung, dương vật, niệu đạo, hậu môn.
  • Đôi khi bệnh khởi phát bằng những tổn thương rỉ nước, đóng vảy tiết ở da đầu, rốn, vùng nách kẽ của một hay nhiều móng.

2.1.1.2. Toàn phát

  • Bọng nước xuất hiện đột ngột ở một vài nơi hoặc toàn thân trong vài tuần hay vài tháng sau một khởi phát khu trú.
  • Bọng nước kích thước lớn, mềm, nhăn nheo, nằm rời rạc trên nền da bình thường không viêm, rất dễ vỡ, để lại những vết trợt da, có hình tròn hay bầu dục. Rìa vết trợt là đường viền bong da. Lành sẹo chậm.
  • Tổn thương rải rác khắp trên cơ thể, tập trung hơn ở vùng tì đè, nách, vùng chậu. Âm đạo, cổ tử cung, trực tràng, thực quản… cũng có thể bị tổn thương.
  • Ngứa ít, thường bệnh nhân có cảm giác đau rát.
  • Dấu hiệu Nikolsky (+): dùng ngón tay miết nhẹ ở vùng da bình thường cạnh bờ bọng nước sẽ làm trợt một phần thượng bì hoặc dùng ngón tay xé màng bọng nước thấy lột da thành một dải dài lan ra cả phần da lành. Tuy nhiên, dấu hiệu này không đặc hiệu, thường gặp trong giai đoạn cấp.
  • Toàn trạng sớm bị ảnh hưởng. Khởi đầu chưa sốt, sau đó có thể sốt dai dẳng, sốt cao hoặc vừa, kéo dài nhất là khi phối hợp với nhiễm khuẩn. Thể trạng suy sụp dần do những đợt phát bệnh liên tục. Có thể thấy các rối loạn khác như tiêu hóa (thường xuất hiện thời kì cuối của bệnh như biếng ăn, nôn mửa, ỉa chảy), rối loạn tâm thần hay rối loạn tiết niệu (phù, đái ít, albumin niệu).

2.1.2. Tiến triển và tiên lượng

  • Bệnh diễn biến mạn tính xen kẽ nhưng cơn bốc phát liên tục. Nếu không điều trị, tỉ lệ tử vong cao do nhiễm trùng toàn thân, suy dinh dưỡng, mất đạm, mất nước và điện giải.
  • Trước khi có corticoid vào những năm 1950, tỉ lệ tử vong khoảng 75% thường trong vòng 6 tháng tới 2 năm sau khi phát bệnh. Những năm gần đây, tỉ lệ tử vong giảm đáng kể, còn khoảng 10%. Sau khi có thuốc corticoid và thuốc ức chế miễn dịch, diễn tiến bệnh có tốt hơn, tổn thương da lành nhanh, bệnh nhân khỏe hơn nhưng bệnh thường hay tái phát, do đó tiên lượng luôn dè dặt. Ở giai đoạn cuối tổn thương da tuy lành nhưng lại thường hay có biến chứng nội tạng làm bệnh nhân tử vong.

2.1.3. Cận lâm sàng

2.1.3.1. Chẩn đoán tế bào học của Tzanck

Cạo nhẹ nền bọng nước bằng ngòi chủng, phết lên kính rồi nhuộm Giemsa. Dưới kính hiển vi thấy hiện tượng tiêu gai. Trên tiêu bản thấy những tế bào thượng bì to, hình tròn đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám, nhân biến dạn phồng lên chiếm khoảng 2/3 diện tích tế bào, chất nhiễm sắc đậm, nhiều hạt nhân, rất ưa kiềm, màng tế bào dày. Đó là hình ảnh tế bào gai đứt cầu nối và lệch hình.

2.1.3.2 Mô bệnh học

Sinh thiết một bọng nước còn nguyên vẹn. Thấy bọng nước trong thượng bì kèm hiện tượng tiêu gai ở sâu trên màng đáy. Trong dịch bọng nước chứa bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào. Ở lớp trung bì nông có đám thâm nhiễm nhẹ.

2.1.3.3. Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ)

  • MDHQ trực tiếp: ở da bên cạnh bọng nước thấy lắng đọng kháng thể IgG hình mạng lưới ở gian tế bào các tế bào biểu mô của thượng bị, có khi gặp nhóm phụ IgG1 và IgG4, bổ thể C3 ít gặp hơn. Hiện tượng này xảy ra trên các lớp của thượng bì, đặc biệt rõ ở niêm mạc miệng.
  • MDHQ gián tiếp: tìm thấy kháng thể tuần hoàn IgG kháng màng bào tương của các tế bào thượng bì trong 80-90% trường hợp. Hiệu giá kháng thể tương ứng với mức độ bệnh nên có thể xem là một yếu tố đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh nhưng không được coi là tiêu chuẩn duy nhất để hướng dẫn điều trị trên lâm sàng.

2.2 Pemphigus sùi (Pemphigus vegetans = P.Veg)

Là một thể lâm sàng khu trú của Pemphigus thể thông thường. Pemphigus sùi tương đối hiếm gặp so với Pemphigus thông thường.

Vị trí chọn lọc thường ở niêm mạc và các nếp lớn như nách, bẹn, mông, nếp dưới vú.

Lâm sàng: bọng nước vỡ nhanh để lại những mảng trợt da sau đó sùi lên hình thành những mảng u nhú có mủ, đóng vảy tiết, bốc mùi hôi thối đặc biệt.

Mô bệnh học: hiện tượng tiêu gai sâu trên màng đáy giống Pemphigus thể thông thường kèm tăng sản thượng bì với các áp xe chứa bạch cầu đa nhân trung tính và ái toan.

Xét nhiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và gián tiếp giống Pemphigus thể thông thường.

Tiến triển và tiên lượng: tương tự Pemphigus thể thông thường.

2.3 Pemphigus vảy lá (Pemphigus foliaceus = P.F)

Lâm sàng: gồm 2 giai đoạn

  • Giai đoạn bọng nước: khởi đầu bọng nước nhỏ, mềm nhăn nheo, nhanh chóng dập vỡ, vị trí ở mặt, lưng, ngực. Tổn thương có thể xuất hiện trên da lành hay mảng đỏ da. Niêm mạc không bị tổn thương. Đây là tiêu chuẩn lâm sàng quan trọng để chẩn đoán phân biệt với Pemphigus thể thông thường và Pemphigus vảy lá.
  • Giai đoạn đỏ da: bọng nước biến mất nhanh, để lại những mảng ban đỏ tróc vảy, rỉ dịch nhiều, chiếm toàn bộ cơ thể hình thành bệnh cảnh đỏ da toàn thân.

Mô bệnh học: hiện tượng tiêu gai rất nông, xảy ra ở phần cao của lớp gai hay dưới lớp sừng. Ngoài ra có tăng nhú, phù lớp gai.

Miễn dịch huỳnh quang

  • MDHQ trực tiếp; có sự lắng đọng miễn dịch IgG ở bề mặt tế bào thượng bì nông hoặc toàn bộ gian thượng bì.
  • MDHQ gián tiêp: kháng thể kháng gian bào thượng bì tuần hoàn chỉ ở phần trên của thượng bì nông.

Tiến triển bệnh mạn tính, có thể khu trú nhiều năm hay nhanh chóng lan rộng.

Tiên lượng khá vì đáp ứng tốt với điều trị. Trường hợp nặng, tiên lượng tùy thuộc mức độ nhạy cảm với những điều kiện khác nhau tương tự PV.

2.4 Pemphigus thể đỏ da hay da mỡ (Pemphigus erythematosus, Pemphigus seborrheic, hội chứng Senear – Ushear = P.S)

Đây là một kháng thể khu trú của Pemphigus vảy lá.

Lâm sàng

  • Thương tổn cơ bản là bọng nước, nhanh chóng dập vỡ để lại những mảng hồng ban đóng vảy tiết. Vảy tròn, dày, màu vàng khu trú ở các vùng tiết bã: mặt, vùng xương trước ức, rãnh lưng, thắt lưng. Có thể thấy các tổn thương hồng ban, vảy hình cánh bướm đối xứng ở mặt, có khuynh hướng teo da (giống Lupus ban đỏ mạn tính) hoặc viêm da đầu hình cánh bướm.
  • Một số trường hợp nhiễm trùng thứ phát như chốt hóa. Khi tổn thương lành có thể để lại dát tăng sắc tố sau viêm, đôi khi có sẹo.
  • Niêm mạc không bị tổn thương.
  • Toàn trạng bệnh nhân tương đối tốt.

Mô bệnh học: bọng nước hình thành ở phần cao của thượng bì trong lớp hạt và dưới lớp sừng, hiện tượng tiêu gai kín đáo.

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lắng đọng kháng thể IgG và bổ thể C3 o83 khoảng gian bào thượng bì. Lắng đọng dạng hạt của IgG và C3 ở chỗ nối bì – thượng bì trong 80% trường hợp, đặc biệt khi mẫu bệnh phẩm được lấy từ tổn thương ở mặt hay vùng da phơi nhiễm ánh sáng.

Tiên lượng tốt hơn Pemphigus vảy lá nhưng có thể mạn tính.

(Tài liệu được biên soạn bởi PGS. TS. Trần Lan Anh của Bộ môn Da liễu, trường Đại học Y Hà Nội)